Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают важное место по заболеваемости во всем мире. Только в Москве, по данным Департамента здравоохранения города Москвы за 2011 г., общее количество ОКИ составило 47 083 случая, причем большая часть их (40 896 случаев) – неустановленной этиологии. Среди ОКИ установленной этиологии вирусные диареи представлены ротавирусным гастроэнтеритом (4550 случаев), норовирусной (106 случаев; введена в форму государственного статистического наблюдения с 2008 г.) и энтеровирусной (382 случая) инфекцией, что в сумме составляет 10,7% всех случаев ОКИ. Такой низкий процент диагностики ОКИ вирусной природы в наших стационарах связан, очевидно, с недостаточной осведомленностью врачей о клинико-лабораторных особенностях течения вирусных диарей и недостатком необходимых тест-систем для лабораторного подтверждения диагноза. Данная ситуация свидетельствует также о необходимости внедрения современных методик в деятельность лабораторий и повышения заинтересованности лечебно-профилактических учреждений в проведении диагностических исследований [1]. В то же время, по данным ВОЗ, около 70% всех ОКИ имеют вирусное происхождение и только 30 % – бактериальную природу. ОКИ вирусной этиологии, по данным разных авторов, могут вызывать различные вирусы: ротавирусы, семейство калицивирусов (в том числе норовирусы и саповирусы), энтеровирусы, астровирусы, аденовирусы, коронавирусы, группа недифференцированных вирусов.

В настоящее время особое внимание уделяется изучению калицивирусной инфекции в связи с широкой ее распространенностью, однако клинические особенности последней изучены недостаточно. Известно, что калицивирусная инфекция представляет серьезную опасность для больных групп риска: ослабленных люди, детей раннего возраста, лиц старших возрастных групп, среди которых описаны случаи летальных исходов [2]. Можно также отнести к этой группе и беременных в виду целого ряда изменений, происходящих в организме в этот период, приводящих к временному снижению иммунитета. Установлено, что в период беременности увеличивается продукция корткостероидов, повышается содержание эстрогенов и прогестерона, начинает циркулировать хорионический гонадотропин, что способствует развитию иммуносупрессии. Известно также, что во II триместре беременности снижается защитное действие системы интерфероногенеза. Упомянутые изменения иммунологической реактивности организма способствуют повышению восприимчивости беременной женщины к инфекциям. В доступной нам литературе имеются лишь единичные указания на особенностей течения ОРВИ у беременных [3]. В то же время особенности течения калицивирусной инфекции у беременных практически не изучены. Не изучен также вопрос о влиянии калицивирусов на течение беременности и ее исход.

Целью настоящей работы являлось изучение клинико-эпидемиологических особенностей течения норовирусной инфекции у беременных.

Материалы и методы

В период подъема заболеваемости (январь–май) нами была обследована 251 женщина, поступившая в стационар с кишечным синдромом в сроки беременности от 7 до 40 нед. У 65 (25,9%) беременных при вирусологических исследованиях в фекалиях были обнаружены норовирусы, что, с учетом клинической картины заболевания, позволило поставить диагноз «норовирусная инфекция». Большинство (45,8%) беременных были в возрасте 25–30 лет. Про срокам беременности пациентки распределились так: 30–40 нед – 22 случая, 20–30 нед – 23 случая, 11–20 нед – 15 случаев, до 10 нед – 5 случаев.

Для обнаружения норовирусов в копрофильтратах больных мы использовали метод ИФА (тест-система Ridascreen Norwаlk-like virus). Положительными считались результаты, превышающие 0,33 ЕД ОП.

Результаты и обсуждение

Как показали совместные наблюдения врачей-инфекционистов и акушеров-гинекологов, пик заболеваемости пришелся на февраль (35,8%). В январе заболеваемость составила 27,3%. В весенние месяцы наблюдалось постепенное снижение заболеваемости: март – 27,2%, апрель – 17,6%, май – 18,2%. Необходимо отметить при этом, что 48% беременных, больных норовирусным гастроэнтеритом, имели контакты в семьях с больными родственниками, в основном с детьми, у которых наблюдались симптомы кишечной инфекции, что указывает на широкое распространение норовирусной инфекции в семьях.

В клинической картине заболевания преобладали синдромы гастроэнтерита и интоксикации. Синдром гастроэнтерита характеризовался развитием диареи, появлением урчания и болей в животе, тошнотой и рвотой. Синдром интоксикации выражался слабостью, лихорадочной реакцией, головной болью, головокружением.

Подробная характеристика клинического течения норовирусной инфекции у наблюдавшихся беременных представлена в таблице.

Таблица.

Как следует из таблицы, ведущими симптомами по выраженности и продолжительности были диарея в сочетании с тошнотой и рвотой (наблюдались у 95,8 и 91,6% больных соответственно). При этом кратность рвоты в течение суток зачастую превышала частоту дефекаций. Степень выраженности этих симптомов и определяла тяжесть течения заболевания, поскольку другие симптомы, например, лихорадка, хотя и встречались довольно часто (83,3%), но в большинстве случаев не достигали высоких значений и были кратковременными (1–2 дня). Болевой синдром встречался в 62,5% случаев. При этом боли не носили интенсивного характера, в основном локализовались в эпигастрии и быстро стихали (у 60,0 % пациенток в течение 1 сут).

Почти у 1/3 пациенток наряду с синдромом интоксикации и кишечными явлениями отмечались умеренно выраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (заложенность носа, насморк, сухой кашель, боли в горле). При осмотре в отдельных случаях наблюдалась гиперемия слизистых оболочек мягкого неба и задней стенки глотки. Продолжительность катаральных явлений чаще составляла 3–4 дня.

Кроме того, в остром периоде заболевания были выявлены довольно высокая частота нейтрофилеза и ускоренная СОЭ, что, вероятно, связано с норовирусной инфекцией, так как при стихании патологических изменений данные гемограммы нормализовались. В отдельных случаях эти изменения могли быть обусловлены и беременностью.

В соответствии со степенью выраженности и продолжительностью указанных симптомов тяжесть течения заболевания была расценена как среднетяжелая (70,8%) и легкая (29,2%).

Никаких отклонений в акушерско-гинекологическом статусе при осмотре акушером у пациенток выявить не удалось. Это позволило считать, что клинические проявления и тяжесть заболевания с учетом сроков беременности обусловлены присоединением норовирусной инфекции.

При норовирусной инфекции нет симптомов, абсолютно патогномоничных для данного заболевания, что согласуется с данными литературы [4, 5]. Поэтому часто у пациенток приходилось проводить дифференциальную диагностику с ротавирусным гастроэнтеритом. У больных ротавирусным гастроэнтеритом в клинической картине преобладают явления гастроэнтерита, а при норовирусной инфекции чаще наблюдается гастритическая форма заболевания, проявляющаяся тошнотой и многократной рвотой. При ротавирусном гастроэнтерите более выражен болевой синдром с локализацией болей в области пупка или по всему животу, стул в типичных случаях кашицеобразный или водянистый, имеет характерный желто-оранжевый цвет, в то время как при норовирусной инфекции болевой синдром выражен слабее или может совсем отсутствовать, а водянистый или кашицеобразный стул может иметь обычную окраску. У больных ротавирусным гастроэнтеритом чаще отмечается метеоризм и урчание в животе, часто громкое и слышимое даже на расстоянии, в то время как при норовирусной инфекции эти симптомы менее выражены и встречаются значительно реже.

Синдром интоксикации при ротавирусном гастроэнтерите является более выраженным, чем при норовирусной инфекции: лихорадка до 39–40 °С, резкая общая слабость, не корелирующая с выраженностью диареи. Норовирусная инфекция протекает с менее выраженной слабостью и при более низкой температуре.

Кроме клинических признаков поражения желудочно-кишечного тракта при ротавирусном гастроэнтерите приблизительно в 50% случаев проявляется катаральный синдром. При норовирусной инфекции катаральные явления встречаются реже и менее выражены.

Считается, что для вирусных заболеваний характерны лейкопения, лимфоцитоз и нормальные показатели СОЭ, что обычно врачи учитывают при дифференциальной диагностике, особенно у детей. В то же время, как показали проведенные нами исследования у взрослых, при вирусных ОКИ как ротавирусной, так и норовирусной природы с высокой частотой отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез и ускоренная СОЭ. В периоде реконвалесценции картина крови обычно полностью нормализуется.

До настоящего времени не существует препаратов, обладающих специфическим действием на норовирусы, поэтому наблюдаемым нами беременным проводили комплексную патогенетическую терапию.

Основной ее целью была борьба с дегидратацией и интоксикацией, степень выраженности которых определяла тяжесть течения заболевания.

Всем беременным проводили регидратационную терапию, характер и объем которой определялись степенью дегидратации, корелирующей с тяжестью течения заболевания. При эксикозе 1-й степени назначали пероральную регидратационную терапию, используя растворы, аналогичные по составу существующим средствам пероральной регидратации (глюкосолан, регидрон и др.) При дегидратации 2–3-й степени использовали комбинированную парентеральную и пероральную регидратацию. Для парентеральной регидратации применяли растворы дисоль, трисоль, квартасоль и др.

Современные представления о патогенезе диарейного синдрома при вирусных кишечных инфекциях, при которых особенно страдает тонкий кишечник, обусловливают назначение диеты, а также средств, способствующих нормализации функции пищеварительного тракта. В частности в острый период заболевания не рекомендуется назначать в пищевой рацион больных молоко и молочные продукты, пища должна быть механически щадящей. Это соответствует диете ЩД (б/м) – вариант диеты с механическим и химическим щажением (без молока). Целесообразно поддерживать подобную диету в течение всего периода реконвалесценции. В острый период необходимо назначать ферментные препараты (панкреатин, мезим форте и др.), а также адсорбирующие и вяжущие средства, способствующие более быстрому формированию кала (смекта).

В стационаре всем беременным проводили обследование на дисбактериоз. Явления дисбактериоза кишечника, преимущественно I–II степени, были обнаружены у всех пациенток, в связи с чем к проводимой терапии мы добавляли пробиотические препараты. Целесообразно назначение лактосодержащих пробиотиков (линекс, лактобактерин и др.), учитывая, с одной стороны, широкий спектр их действия, с другой – содержание в них лактазы, способствующей купированию дисахаридазной недостаточности, которая отмечается у всех больных вирусными диареями. Продолжительность курсов приема пробиотиков составляет обычно 2–3 нед, в связи с этим следует рекомендовать больным после выписки из стационара продолжить лечение амбулаторно, что позволит предотвратить в дальнейшем как возможные рецидивы заболевания, так и случаи повторных заражений. По нашим наблюдениям, не было отмечено ни одного случая рецидива заболевания или повторного заражения у беременных, также как и случаев заболевания у членов их семей.

Таким образом, как показали проведенные нами наблюдения, клиническая картина норовирусной инфекции у беременных существенно не отличается от течения последней в других группах населения. В период сезонного подъема заболеваемости частота выявления норовирусной инфекции у беременных, по нашим данным, составляет 25,% от показателя у больных, поступивших в стационар с ОРЗ с кишечным синдромом. Ведущими в клинической картине заболевания являются синдромы гастроэнтерита и интоксикации, степень выраженности которых определяет тяжесть болезни. В наших наблюдениях преобладали среднетяжелая (70,8 %) и легкая (29,2%) формы заболевания, что отражает особенности наблюдаемого контингента (стационарные больные). При присоединении норовирусной инфекции нами не было выявлено серьезных отрицательных изменений акушерского статуса.

Особенностью выявленных нами показателей гемограммы является относительно высокая частота нейтрофилеза и ускоренной СОЭ.

Комплексная стандартная патогенетическая терапия, применяемая при ОКИ вирусной этиологии, позволяет быстро купировать симптомы интоксикации и дегидратации и способствует быстрому купированию клинических симптомов заболевания.

Дисбактериоз кишечника I–II степени обнаруживается у всех беременных, в связи с чем рекомендуется добавлять в комплексную терапию пробиотические препараты.