Клещевой энцефалит (КЭ) – опасное заболевание, передающееся человеку при присасывании иксодовых клещей. Возбудителем его является вирус КЭ, относящийся к роду Flavivirus, семейства Flaviviridae. Главными входными воротами инфекции являются дендритные клетки эпителия кожи в месте укуса, в частности клетки Лангерганса [1, 2]. После внедрения вируса КЭ в место первичной локализации инфекция распространяется в региональные лимфатические узлы, где происходит интенсивная репликация вируса. Этот процесс происходит в течение 2–7 дней после присасывания клеща и приводит к выраженной вирусемии в плазме крови [2, 3]. На следующей (висцеральной) стадии заболевания идет диссеминация вируса в висцеральных органах человека, появляются первые клинические проявления в виде лихорадки, воспаления и общей интоксикации организма [3]. Таким образом, наиболее важные этапы патогенеза КЭ – установление и диссеминация инфекции – происходят до начала заболевания. Этот факт позволяет выявить инфицирование вирусом КЭ при помощи вирусологического исследования присосавшегося клеща или крови человека. Данная особенность КЭ использована для разработки мер экстренной профилактики заболевания, которые включают детекцию вируса КЭ в клеще или сыворотке крови и, в случае его обнаружения, иммунизацию специфическим противоклещевым иммуноглобулином.

Опыт подобной диагностики и профилактики накоплен в Институте эпидемиологии и микробиологии Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН с 1992 г. Здесь проводится исследование сывороток крови и клещей, снятых с людей, пострадавших от их присасывания, на наличие антигена вируса КЭ и, в случае положительного результата, экстренная профилактика КЭ.

В настоящее время в Центр профилактики клещевых инфекций Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН (далее «Центр») ежегодно обращаются от 6,5 до 8,5 тыс. человек, пострадавших от присасывания иксодовых клещей. В процессе работы нами установлено, что около половины пострадавших по разным причинам не могут предоставить пригодного для исследования клеща (клещ утерян, непригоден для исследования, присасывания множественные и т.п.). В таких случаях для выявления заражения вирусом КЭ на доклиническом этапе инфекции проводится лабораторный анализ сыворотки крови людей, пострадавших от присасывания клещей, на наличие антигена в соответствии с СП 3.1.3.2352-08 [4].

В данном сообщении показана эффективность диагностики и профилактики КЭ на доклиническом этапе инфекции, а также основные социально-эпидемиологические характеристики населения, подвергшегося риску заражения КЭ.

Материалы и методы

В работе использованы материалы Центра, собранные с марта 2007 г. по ноябрь 2011 г. Дизайн исследования разработан в соответствии с «Этическими принципами проведения научных медицинских исследований с участием человека» [5] и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» [6]. На выполнение исследований имеется заключение комитета по биомедицинской этике Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН. Сбор исходных данных от пациентов, каждый из которых подписал информированное согласие на участие в исследовании, обезличивание персональных данных и первичная обработка информации проведены с помощью зарегистрированной электронной базы данных информационно-справочной системы «Пациенты, подвергшиеся укусу клеща, результаты лабораторных исследований их клещей и сывороток крови, и меры профилактики» [7]. Для оценки динамики заболеваемости КЭ на территории Иркутской области использованы официальные данные Государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Иркутской области» за 2007–2010 гг., размещенные в открытом доступе [8].

За период исследования в Центр по поводу присасывания иксодовых клещей в Иркутской области и на территориях других регионов и стран обратились более 34,5 тыс. человек. В 43,6% случаев из-за невозможности лабораторного анализа клеща для раннего выявления заражения вирусом КЭ были исследованы сыворотки крови пострадавших людей. Всего было исследовано 14200 образцов крови людей.

Для выявления вируса КЭ у пациента через 2 сут после присасывания клеща проводили забор крови (3–5 мл) в вакуумные системы Vacuette. Затем кровь инкубировали 30 мин при 37 °С и центрифугировали при 2500 об/мин для отделения сгустка. Для дальнейшего исследования использовали 100 мкл неразведенной сыворотки. Далее проводили иммуноферментный анализ (ИФА) с помощью тест-системы иммуноферментной для выявления антигена вируса КЭ «ИФА ТС ФГ ВКЭ» (НПО «Микроген» Минздравсоцразвития России, Москва) согласно инструкции производителя. Инфицированными вирусом КЭ считали сыворотки крови с оптической плотностью в ИФА выше расчетной пороговой величины. Сыворотки крови с оптической плотностью в «серой зоне» рассматривали как отрицательные.

Лицам, в сыворотке крови которых обнаружен антиген вируса КЭ, назначали курс экстренной профилактики иммуноглобулином человека против КЭ производства НПО «Микроген» Минздравсоцразвития России (Москва). Препарат вводили не позднее 4 сут после присасывания клеща внутримышечно из расчета 0,1 мл/кг массы тела.

Для эпидемиологического анализа обращаемости людей, подвергшихся присасыванию клеща, объединяли в возрастные группы 0–4 года, 5–9, 10–14, 15–19, 20–24, 25–29, 30–34, 35–39, 40–44, 45–49, 50–54, 55–59, 60–64, 65–69, 70–74, 75–79, 80–84, 85–89 и 90–94 года. Кроме того, проводили социально-эпидемиологическую оценку населения по наличию полиса добровольного медицинского страхования на случай присасывания клеща и сведений о вакцинации против КЭ.

Статистическую обработку материалов проводили с использованием общепринятых методов описательной статистики. Для оценки точности определения среднего рассчитывали стандартную ошибку средних значений. Для прогноза обращаемости населения и оценки роли различных возрастных групп определяли 95% доверительный интервал. Оценку достоверности различий между группами выполняли на основе t-критерия Стьюдента с уровнем значимости p≤0,05. Для выявления взаимосвязей между переменными рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона. Корреляционную связь считали статистически значимой при p≤0,05. Расчеты проводили с помощью пакета анализа данных программы MS Office Excel (Microsoft Corporation, 1985–2003).

Результаты и обсуждение

Пространственно-временная структура обращаемости населения за помощью после присасывания клещей

Всего в Центр по поводу присасывания клещей обратились жители 30 из 33 муниципальных районов Иркутской области (рис. 1, см. на вклейке). Более половины из них подверглись нападению клещей в Иркутском районе (49,9%) и в черте города Иркутска (6,3%). Это обстоятельство, кроме географической близости Центра, связано с наличием активных пригородных очагов клещевых инфекций, которому способствовало интенсивное освоение территории и антропогенное преобразование биотопов, благоприятное как для клещей, так и для прокормителей (мозаичная вырубка лесов, распашка земель, создание заповедных и охраняемых территорий, сенокосных угодий и пастбищ с выпасом скота, сельхозугодий, садоводств, образование Иркутского водохранилища и иные виды деятельности), а также изменение климата [9–14]. Сочетание высокой численности клещей в пригородных зонах Иркутска и их регулярных посещений людьми обеспечивает большую частоту контактов населения с этими очагами и высокую вероятность встречи человека с клещами в Иркутском районе, что отражается в статистике сезонной и многолетней динамики обращаемости населения по поводу присасывания клещей.

Значительная часть людей подверглась нападению клещей вдоль автомобильных трасс и железнодорожных путей, где расположены садоводства, коттеджные посёлки и базы отдыха. Другие места, где выявлены положительные образцы – это населенные пункты и популярные базы отдыха, расположенные на заливах Иркутского водохранилища.

Нами проведено районирование территории Иркутской области по обращаемости населения по факту присасывания клеща и выделено 4 группы районов, достоверно различающихся по этому признаку (см. рис. 1 на вклейке). Высокая обращаемость (1417,8 ± 93,8 случаев в год) характерна только для Иркутского района. Обращаемость из Ангарского, Баяндаевского, Ольхонского, Осинского, Слюдянского, Шелеховского, Эхирит-Булагатского районов и из Иркутска составляет в среднем 114 ± 19,9 случаев в год. За пятилетний период не исследовано ни одной сыворотки крови людей после присасывания клещей на северных территориях Катангского, Киренского и Мамско-Чуйского районов. Для остальных районов области характерны низкие показатели обращаемости со средним показателем 5,5 ± 1,1 случаев в год.

Временная структура обращаемости населения в Центр по поводу присасывания клещей имеет четко выраженный сезонный характер. Первые пострадавшие обращаются в период с 6 по 29 марта, последние – с 11 октября по 10 ноября. С первой декады апреля до второй декады мая ежегодно наблюдается резкий подъем обращаемости. Наибольшее число пострадавших регистрируется в мае–июне. Так, в течение последних 5 лет за эти два месяца за помощью обращались в среднем 69% пациентов. При том в разные эпидемические сезоны максимум обращений приходился на вторую–третью декады мая (2007, 2009, 2011 гг.) или первую–вторую декады июня (2008, 2010 гг.). После пика обращаемости наступает плавный спад, а начиная с третьей–четвертой декады августа до конца сезона обращения бывают единичными.

Инфицированность сывороток крови вирусом клещевого энцефалита и результаты экстренной профилактики

За период исследований доля сывороток крови, инфицированных вирусом КЭ, в среднем составила 3% (табл. 1).

Таблица 1.

Примечание. В скобках – процент.

Средняя многолетняя зараженность сывороток крови людей, пострадавших от присасывания клещей в районах с выраженными лесными и таежными ландшафтами (Иркутском, Ангарском, Слюдянском, Шелеховском) и Иркутске, достоверно не различалась и варьировала от 2,4 ± 0,7 до 2,7 ± 0,3%.

Интересно, что этот показатель у людей, подвергшихся присасыванию клещей в районах с преобладанием лесостепных и степных ландшафтов, был существенно выше, чем в лесных районах. Так, у людей, обратившихся после присасывания клещей в степях и лесостепях Баяндаевского района (посёлки Баяндай, Люры), он составил 6,3 ± 1,7%, Эхирит-Булагатского (посёлки Усть-Ордынский, Капсал, Гаханы, Байток, Бозой) – 5,2 ± 1%, Осинского (посёлки Оса, Каха) – 4,2 ± 1,3%. В пробах из Ольхонского района доля положительных образцов составила 3,4 ± 0,9%. При этом антиген содержали сыворотки как после присасываний, произошедших на «материковой» части района (посёлки Еланцы, Сарма, Сахюрта, паромная переправа МРС), где преобладают лесостепные ландшафты, так и на острове Ольхон, где представлены в основном степные и лесостепные экосистемы. Наиболее вероятное объяснение заключается в том, что в отличие от более близких к Иркутску мест, многие люди из соображений экономии времени и средств обращаются в Центр не сразу после присасывания клеща, а только при развитии симптомов заболевания. Действительно, при детальном анализе информации из баз данных [7] оказалось, что 30–40% пациентов из степных и лесостепных районов с положительными результатами ИФА на наличие антигена вируса КЭ обратились в Центр либо уже с направлениями из поликлиник, либо с жалобами на ухудшение состояния здоровья. В Иркутском, Ангарском, Шелеховском и Слюдянском районах подобных случаев отмечено не было. Таким образом, в выборках из лесостепных и степных районов оказывается завышенной доля сывороток от больных КЭ людей.

Единичные положительные на антиген КЭ сыворотки были выявлены у людей, пострадавших от присасывания клещей на территории южных районов Иркутской области (Балаганского, Боханского, Заларинского, Качугского, Куйтунского, Нукутского, Усольского, Черемховского), а также северных районов (Братского с окрестностями г. Братска и пос. Вихоревка, Жигаловского, Усть-Кутского и Усть-Илимского). Обнаружение положительных сывороток в северных районах свидетельствует о существенном риске заражения КЭ населения этих территорий, традиционно считавшихся безопасными или малоопасными в отношении КЭ.

Всем пострадавшим, в крови которых был обнаружен антиген вируса КЭ, была проведена экстренная профилактика с помощью иммуноглобулина человека против КЭ. Препарат вводили, согласно инструкции по применению, не позднее 4 сут с момента присасывания клеща. Среди 428 лиц, прошедших иммуноглобулинопрофилактику, случаев заболевания КЭ не зарегистрировано.

Полученные нами ежегодные показатели обращаемости населения в Центр и результаты исследования сывороток крови людей, пострадавших от присасывания клещей, были сопоставлены с данными официальной статистики о заболеваемости КЭ в Иркутской области (рис. 2). Установлена существенная корреляция между изменениями показателей заболеваемости и зараженностью сывороток крови (r=0,95; p≤0,05). Между динамикой показателей заболеваемости КЭ и обращаемостью населения, а также между динамикой зараженности вирусом КЭ и обращаемостью корреляционной связи не обнаружено.

Социально-эпидемиологическая характеристика лиц, подвергшихся присасыванию клещей

По данным Центра, нападению клещей подвергаются представители всех возрастных групп (рис. 3). Наибольшее число обращений отмечено среди детей в возрасте до 9 лет (17,6%) и взрослых людей активного возраста (особенно 25–29 и 45–64 лет). Реже за помощью обращаются лица старше 65 лет. Не выявлено достоверной взаимосвязи между зараженностью людей вирусом КЭ и их возрастом, хотя доля инфицированных сывороток крови у детей в возрасте до 4 лет (5,3 ± 1,02%) несколько выше среднего показателя (3,0 ± 0,35%).

Рисунок 3.

Интересно, что средняя многолетняя обращаемость детей и подростков от 10 до 19 лет достоверно ниже (p<0,05), чем в других возрастных группах (см. рис. 3). Этот обстоятельство может иметь существенное эпидемическое значение и несколько истолкований. Во-первых, возможно, подростки пренебрегают фактом присасывания клещей и скрывают его от родителей, чем подвергают себя повышенному риску заболевания «клещевыми» инфекциями. Во-вторых, не исключено, что в современный образ жизни людей 10–19 лет не вписываются интенсивные контакты с природными очагами, а, следовательно, и с клещами, в силу их занятости обучением в школе и профессиональных учебных заведениях и предпочтением в свободное время урбанизированной социальной среды. В этом случае риск заражения «клещевыми» инфекциями у них гораздо ниже, чем в любом другом возрасте. Для выяснения последнего истолкования необходим сбор детальных социологических данных о поведенческих стереотипах современных людей и подробных эпидемиологических данных о заболеваемости КЭ.

Среди пострадавших от нападения клещей женщины составляют 48 % (табл. 2). Однако при анализе внутри возрастных групп отмечено, что среди детей до 10 лет соотношение полов близко к 1. В возрасте 10–40 лет существенно преобладают мужчины, затем их доля неуклонно снижается, а после 50 лет они составляют менее половины. В возрастных группах старше 70 лет женщин в 2 раза больше, чем мужчин.

Таблица 2.

Большую роль в санитарно-просветительской работе, профилактике КЭ и предупреждении заболеваний играют страховые компании. Так, 53,1% обратившихся в Центр граждан имели полис добровольного медицинского страхования «Антиклещ». При наличии подобного полиса все лабораторные исследования клещей и сывороток крови, а также (в случае положительного результата) проведение иммуноглобулино- и/или антибиотикопрофилактики проводятся за счет страховой компании. В табл. 2 представлено постепенное увеличение числа застрахованных лиц, что свидетельствует о росте информированности населения об угрозах, которые представляет для здоровья присасывание клеща.

Однако рост информированности населения о «клещевых» инфекциях не оказывает влияния на процент его вакцинированности от КЭ. Согласно санитарным правилам СП 3.1.3.2352-08 [4], привитость населения, проживающего на эндемичных по КЭ территориях, должна быть не менее 95%. За исследованный период в Иркутской области вакцинированные лица составили чуть более 8% от числа лиц, пострадавших от клещей, при этом в 2010–2011 гг. доля привитых лиц снизилась, что указывает на недостаточную активность органов здравоохранения в вопросах специфической профилактики КЭ.

По данным Управления Роспотребнадзора, в Иркутской области к 2011 г. охват населения профилактическими прививками против КЭ составил 13,1% [15], что существенно выше отмечаемых нами в этом же году значений (7,3%). Такое различие может означать опасную ориентацию привитых людей на пренебрежение присасыванием клещей в надежде на то, что прививка от КЭ защитит их от связанных с этим заболеваний. Такие люди подвергаются повышенному риску заражения Borrelia burgdorferi sensu lato – возбудителем болезни Лайма (клещевой боррелиоз) и другими «клещевыми» инфекциями. Органы практического здравоохранения должны усилить санитарно-просветительскую работу среди населения, направленную на осознание необходимости исследования клеща, консультаций инфекциониста и проведение профилактики других клещевых инфекций даже при наличии прививки против КЭ.

Таким образом, в Центре с 2007 по 2011 г. ежегодно на зараженность вирусом КЭ анализировалось 2840 ± 209 сывороток крови людей после присасывания клещей, в результате чего выявлялось 85,6 ± 13,4 образцов, содержащих антиген вируса КЭ. Это позволяет предположить, что у 3,01% пострадавших наблюдается доклиническая инфекция КЭ. Все пациенты, в крови которых был обнаружен антиген вируса КЭ, в течение 96 ч после присасывания клеща получали профилактику специфическим противоклещевым иммуноглобулином в расчете 0,1 мл/кг массы тела. Заболеваний КЭ среди них не отмечено. Выраженная корреляционная связь между заболеваемостью КЭ и зараженностью вирусом КЭ сывороток крови людей, подвергшихся нападению клещей, позволяет предполагать, что в результате проведенной работы нами предотвращено до 428 случаев заболевания жителей Иркутской области клещевым энцефалитом.

География обращаемости по поводу присасывания клещей и выявления антигена вируса КЭ у людей охватывает большую часть Иркутской области, включая пригородные зоны и территории крупных городов. Ежегодно такие случаи регистрируются в северных районах Иркутской области. Эти факты свидетельствуют о расширении ареалов как распространения переносчиков, так и циркуляции вируса КЭ и повышении риска заражения на территориях, традиционно считавшихся малоопасными в отношении КЭ и других инфекций, передающихся при присасывании иксодовых клещей.

Социально-эпидемиологическая структура лиц, пострадавших от присасывания иксодовых клещей и обследовавшихся на наличие антигена вируса КЭ в сыворотках крови, имеет следующие отличительные особенности:

• около 17% составляют дети в возрасте до 9 лет, при этом достоверно снижена доля детей и подростков в возрасте 10–19 лет;

• соотношение полов отличается незначительным преобладанием мужчин;

• больше половины пациентов, обращающихся в Центр, имеют полисы добровольного страхования «Антиклещ»;

• в среднем всего 8,2% людей, обратившихся в Центр, имеют прививки против КЭ, причем в 2010–2011 гг. этот показатель снизился;

• несмотря на проводимую санитарно-просветительскую работу население недостаточно информировано о спектре «клещевых» инфекций, передающихся при присасывании иксодовых клещей.

* * *

Благодарность. Авторы выражают благодарность сотрудникам Центра профилактики клещевых инфекций и клиники Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН за помощь в сборе материалов и первичной информации о пациентах, а также Т.В.Глушенковой, А.С. Каверзиной и В.В. Балыбиной за участие в проведении лабораторных исследований.