Известно, что ветряная оспа характеризуется чрезвычайно высокими показателями заболеваемости (2-е место после ОРВИ) и очень широким распространением. По оценкам CDC, к 40-летнему возрасту доля переболевших ветряной оспой среди населения Земли составляет 99,6%. Первичная инфекция, вызываемая Varicella Zoster Virus (VZV), в большинстве случаев довольно легкое, благоприятно протекающее заболевание. До включения в национальные иммунизационные программы многих стран обязательной вакцинации против ветряной оспы ее распространенность среди детей до 12 лет составляла 93,2%, а ежегодная заболеваемость, например, в США превышала 4 млн случаев, из которых в 10 000 случаев требовалось стационарное лечение [1]. При этом смертность от различных осложнений ветряной оспы составляла до 105 случаев в год [2]. Несмотря на успехи иммунопрофилак-
тики ветряной оспы в мире, в ряде стран, включая Россию, VZV-инфекция весьма актуальна
и относится к категории социально значимых заболеваний [3]. Любое государство, как правило, несет значительные финансовые расходы, связанные с лечением ветряной оспы и оплатой нетрудоспособности родителей при уходе за больными детьми. Так, в Германии экономический
ущерб от заболеваемости ветряной оспой ежегодно составляет 188 млн евро, 82% из которых
(154 млн) связаны с оплатой нетрудоспособности родителей, а остальные 34 млн составляют затраты на медицинскую помощь, главным образом детям в возрасте старше 12 лет [4].

Ветряная оспа (Varicella). Заражение VZV происходит главным образом через слизистые оболочки верхних дыхательных путей и носоглотки, возможно заражение через конъюнктиву глаз. Репликация вируса начинается в зонах первичной инокуляции в области головы и шеи. Уже через 4–5 дней вирус попадает в кровь и с ее током распространяется по всему организму. Еще через неделю после репликации вируса в клетках ретикулоэндотелиальной системы наблюдается вторичная, ассоциированная с Т-лимфоцитами виремия, приводящая к развитию экзантемы [5]. Инкубационный период ветрянки длится от 10 до 20 сут, но обычно составляет 14–15 дней [6]. Ветряная оспа чаще всего протекает как легкое, не требующее специфического лечения заболевание, сопровождающееся лихорадкой, недомоганием, головной болью и зудящей везикулярной сыпью. В большинстве случаев VZV заражаются весной. Пациенты становятся заразными для окружающих за 1–2 дня до появления сыпи, инфицируя контактных при дыхании, и продолжают оставаться заразными в течение последующих 5–7 дней высыпаний, выделяя вирус из кожных везикул. После покрытия высыпаний корочками больной утрачивает способность заражать окружающих.

Осложнения ветряной оспы. Наиболее частым осложнением ветряной оспы является бактериальная суперинфекция поврежденной высыпаниями кожи, чаще стафилококковой или стрептококковой этиологии [7]. Реже ветряная оспа осложняется вирусной пневмонией, смертность от которой может достигать 10–30%, особенно среди взрослых с иммунодефицитами и беременных женщин [8, 9]. Самыми частыми неврологическими синдромами при первичной VZV-инфекции являются энцефалит, острая мозжечковая атаксия, миелит и менингит. Другие синдромы, например, демиелинизирующая радикулонейропатия, встречаются гораздо реже [10]. Достаточно часто диагностируется сочетание ветряночного энцефалита и синдрома Рейе, который, как правило, протекает тяжело и может окончиться летально. Большинство энцефалитов обычно проявляют себя через неделю после начала высыпаний, однако описаны случаи и более поздних проявлений. При этом важно отметить, что ветряночный энцефалит не всегда сопровождается высыпаниями, а его развитие может иметь как постепенное, так и внезапное начало. Клиническими проявлениями энцефалита являются лихорадка, головная боль, рвота, сонливость, судороги, менингизм, иногда коматозное состояние. Острая мозжеч-
ковая атаксия – самое частое неврологическое осложнение ветряной оспы у детей без сопутствующей соматической патологии. Частота его развития составляет 1 на 4000 случаев [11]. В редких случаях атаксия развивается до появления экзантемы, но чаще с 5-го по 10-й день от начала высыпаний [12]. Считается, что это одна из форм аутоиммунного демиелинизирующего энцефаломиелита, хотя в ряде случаев к развитию атаксии может приводить и продуктивная VZV-инфекция. Очень редко VZV-инфекцию связывают с развитием миелопатии (парапарезом, аномалией сухожильных рефлексов, симптомом Бабинского и дисфункцией сфинктеров), в этих случаях неврологическая симптоматика
сохраняется длительно [13]. Поражение мочеполовой системы при ветряной оспе обычно протекает по типу цистита с везикулезными высыпаниями на слизистой, сопровождающегося гематурией и лейкоцитурией, а также может проявляться в виде нейрогенного мочевого пузыря с задержкой мочеиспускания. Задержка мочи и констипация возникают на фоне поражения вирусом крестцовых нервов [14].

Ветряная оспа у беременных. Заболеваемость ветряной оспой беременных в Европе составляет
1 случай на 2000–3000 беременностей (с большей частотой у этнических меньшинств). У беременных ветряная оспа часто осложняется вирусной пневмонией. При инфицировании VZV на ранних сроках беременности повышается риск развития врожденных пороков у плода. Так, риск развития синдрома врожденной ветряной оспы при первичной VZV-инфекции у матери с 13-й по 20-ю нед беременности составляет 2% [15]. Данный синдром характеризуется рубцовыми поражениями кожи, гипоплазией конечностей и аномалиями глаз. Считается, что основные поражения при синдроме врожденной ветряной оспы происходят вследствие внутриутробной зостерподобной реактивации VZV [16]. Около 30% детей, рожденных с синдромом врожденной ветряной оспы, погибают в первые несколько месяцев жизни. Даже при благоприятном течении заболевания у матери и рождении ребенка без осложнений вирус, по-видимому, инфицирует тропные ткани и персистирует в организме потомства [17]. Описан случай развития нейрогенного мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового рефлюкса, приведшего к развитию уремии и потребовавшего хирургического лечения у мальчика, родившегося от матери, перенесшей во время беременности ветряную оспу. Урологическим симптомам предшествовала везикулярная сыпь в 2,5 мес по ходу XI, XII грудного нерва, клинически соответствовавшая опоясывающему лишаю [18]. Ветряная оспа, возникшая у беременной женщины за 5 дней до или через 2–3 дня после родов, в 20% случаев приводит к заболеванию диссеминированной фульминантной ветряной оспой новорожденного. При этом смертность от инфекции может достигать 20–23%. Таким детям показано лечение ацикловиром в сочетании с иммуноглобулинотерапией [19].

Опоясывающий лишай (herpes zoster). При первичной инфекции VZV гематогенно и трансаксонально попадает в чувствительные ганглии головного и спинного мозга, а также в ганглии
вегетативной нервной системы, где пожизненно персистирует в латентном состоянии, сохраняя способность к реактивации. По различным данным, у 63–100% населения после перенесенной ветряной оспы развивается латенция VZV в ганглиях [20–22]. Латенция в ганглии тройничного нерва развивается в 94% случаев [23]. В группе риска по реактивации вируса в первую очередь находятся люди старше 60 лет, пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, кортикостероиды, анти-ФНО-терапию, больные раком, СПИДом, реципиенты органов и костного мозга после трансплантации. И сильный стресс, и травма относятся к факторам риска реактивации VZV. Семейная предрасположенность также учитывается как фактор риска реактивации вируса [24]. Ветряная оспа, перенесенная ребенком в возрасте до одного года, является предпосылкой для ранней манифестации
опоясывающего лишая. Заболеваемость herpes zoster вследствие реактивации VZV, в отличие от ветряной оспы, не имеет сезонности. По данным R. Harpaz, у 30% людей, переболевших ветряной оспой, впоследствии может развиться опоясывающий лишай, заболеваемость которым в США составляет 3,2 случая на 1000 населения в год [25]. С возрастом опасность возникновения опоясывающего лишая также увеличивается. В возрастной группе 60–69 лет заболеваемость
составляет 6,9 на 1000, старше 80 лет – 10,9 на 1000 населения [26]. Опасность заболевания опоясывающим лишаем у пожилого человека с физиологически сниженным клеточным иммунитетом реально сохраняется, несмотря на высокие титры противовирусных антител в его крови [27]. Эффективность иммунизации пациента вакциной против опоясывающего лишая зависит главным образом от функциональной активности его иммунной системы [28]. Прямые и непрямые затраты на лечение заболеваний, возникающих в результате реактивации VZV, в несколько раз превосходят затраты на лечение первичной инфекции. Так, в Германии затраты на лечение опоясывающего лишая составляют 70 млн евро в год, что в 4 раза превышает затраты на лечение ветряной оспы.

Клиническое течение опоясывающего лишая. Заболевание, как правило, проявляется в виде
унилатеральной зудящей болезненной сыпи в пределах 1–3 дерматомов, преимущественно грудного отдела. После разрешения высыпаний могут оставаться рубцовые изменения кожи. В 10–20% случаев опоясывающий лишай проявляется глазным герпесом (herpes zoster oticus), при котором поражается глазничная ветвь тройничного нерва. Эта форма заболевания часто осложняется постгерпетической невралгией (ПГН). Кроме того, существует опасность возникновения склерита, острого эпителиального кератита, увеита, пареза глазодвигательных нервов, ретинита, неврита зрительного нерва, что чревато ухудшением зрения и даже наступлением слепоты [29]. Опоясывающий лишай с поражением уха (herpes zoster oticus) – синдром Рамзая Хунта (Ramsay Hunt) – развивается вследствие поражения VZV коленчатого узла лицевого нерва и проявляется сильной болью в области уха, а также парезом лицевого нерва на стороне поражения, сочетающимся с герпетическими высыпаниями в наружном слуховом проходе [30, 31]. Поражение VZV верхне- и нижнечелюстной ветви тройничного нерва может приводить к остеонекрозу челюсти и даже к спонтанной эксфолиации зубов [32, 33]. Обнаружение ДНК вируса в узлах чревного и узлового сплетений вегетативной нервной системы при реактивации VZV позволяет предполагать возможность поражения висцеральных органов [34]. В ряде
случаев, особенно у лиц с иммунодефицитными состояниями, реактивация VZV может вызывать
такое генерализованное поражение, как гранулематозный артериит, приводящий к развитию геморрагического инсульта, миелита, менингита и энцефалита [35– 37].

Осложнения опоясывающего лишая. К наиболее частым осложнениям опоясывающего лишая
можно отнести резидуальные боли, персистирующие у пациентов более 4–6 нед от начала высыпаний. Боли могут длиться несколько месяцев, а иногда остаются годами в виде ПГН, возникающей вследствие геморрагического некроза и фиброза чувствительных ганглиев спинного мозга [38]. Иммунная реакция
обычно уменьшает кожные проявления лишая, однако не предотвращает репликацию вируса в спинальных ганглиях, что будет проявляться клиникой радикулита без высыпаний (zoster sine herpete) [39]. Чем старше пациент, тем вероятнее возникновение у него осложнения в виде ПГН, риск развития которого составляет от 10 до 20% [40, 41]. У пациентов старше 60 лет заболевание осложняется ПГН в 40% случаев. Существенным фактором, предрасполагающим к возникновению ПГН, служит выраженность болевого синдрома в период высыпаний при опоясывающем лишае [42]. Приблизительно в 5% случаев herpes zoster осложняется развитием парезов черепных и периферических нервов [43]. Осложнение в виде миелита обычно проявляется слабостью и аномалией глубоких сухожильных рефлексов со стороны высыпаний и сегментарным гемиили парапарезом [43]. Может наблюдаться дисфункция мочевого пузыря. Течение миелита может быть монофазным, со спонтанным выздоровлением. Однако у лиц с иммунодефицитом, чаще у больных СПИДом, миелит демиелинизирующей природы характеризуется прогрессирующим волнообразным течением и часто приводит к летальному исходу. Описаны случаи миелита после опоясывающего лишая не только
у пациентов с иммунодефицитом, но и у лиц с нормальным иммунным статусом [44].

VZV-васкулопатия. Вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая является единственным
инфекционным агентом, который реплицируется в стенках мозговых артерий человека. Это
подтверждается обнаружением в стенках артерий головного мозга многоядерных гигантских
клеток, включений в виде телец Каудри типа А и вирионов герпеса, вирусных антигенов и ДНК

вируса [45]. Предположительно такое избирательное поражение именно сосудов ЦНС связано
с отсутствием в их стенках наружной эластической мембраны, что упрощает трансмуральное
распространение вируса от адвентиции к интиме сосуда [46, 47]. Наличие мультифокальных поражений головного мозга на стыке белого и серого вещества у человека при VZV-васкулопатии
предполагает гематогенный механизм распространения вируса. Опыты на животных показали, что распространение VZV происходит путем аксонального ретроградного транспорта из тройничного ганглия, коленчатого узла в передние и средние мозговые артерии и из С1-3 ганглиев шейного отдела спинного мозга в задние мозговые артерии [48–50]. Вирусная инфекция в стенках артерий приводит к тромбозу, воспалению и окклюзии сосудов. Большинство неврологических состояний при реактивации VZV связаны с моно- или мультифокальными инфарктами вследствие развития васкулопатий при репродукции вируса в стенках больших и малых мозговых артерий [51]. Вследствие вирусиндуцированного поражения сосудов возможно образование аневризм мозговых артерий. Точную частоту VZV-васкулопатий и ишемических инсультов на фоне реактивации вируса ветряной оспы у взрослых установить достаточно сложно, так как многие подобные случаи остаются не диагностированными. Чаще всего васкулопатии выявляются у лиц с иммуносупрессией. По данным аутопсии больных СПИДом, от 1,5 до 4,4% инфекций ЦНС вызваны VZV [52]. У 2 из 8 больных церебральной васкулопатией инфекционной этиологии была диагностирована VZV-инфекция [53]. Недавнее популяционное исследование, проведенное на о. Тайвань, показало, что заболевание опоясывающим лишаем с поражением глазничной ветви тройничного нерва в анамнезе более чем в 4,5 раза повышает риск развития инсульта в течение последующего года [54]. В группе больных
с глазным вариантом herpes zoster в течение года инсульт развился в 8,1% случаев, а в контрольной
группе – только в 1,7% случаев. Однако данное исследование носило ретроспективный характер, и верификации активной VZV-инфекции в момент инсульта не проводилось. От 7 до 31% диагностированных ишемических инсультов у детей были вызваны активной формой VZV-васкулопатии, а у 44% детей транзиторным ишемическим атакам предшествовала ветряная оспа [55–57]. В детском возрасте 1 из 15 000 случаев ветряной оспы осложняется инсультом [58].

Некроз сетчатки. Клинически VZV-индуцированный некроз сетчатки проявляется в виде острого или прогрессирующего некроза. Острый некроз сетчатки (ОНС) встречается как у иммунокомпетентных больных, так и у пациентов с нарушениями иммунного статуса. У пациентов с ОНС наблюдаются периорбитальные боли, помутнение стекловидного тела и снижение периферического зрения. Некроз пронизывает всю толщину сетчатки и характеризуется очаговыми, четко ограниченными участками
сетчатой оболочки, локализующимися за височными сосудистыми аркадами. Главными диагностическими признаками этой окклюзионной ангиопатии являются выраженное воспаление
передней камеры глаза и стекловидного тела [59]. Кроме VZV, ОНС могут вызывать ВПГ 1-го и 2-го
типа [60–62]. Прогрессирующий некроз сетчатки (ПНС) бывает вызван почти исключительно VZV.
В Северной Америке VZV-ассоциированный ПНС занимает второе после цитомегаловирусной инфекции место среди оппортунистических инфекций сетчатки у больных СПИДом [63]. ПНС чаще встречается у больных СПИДом и пациентов с другими иммуносупрессивными состояниями, у которых количество CD4+- лимфоцитов составляет менее 10 в 1 мм3 крови [64, 65]. Предшественниками ПНС могут быть ретробульбарный неврит зрительного нерва, асептический менингит и окклюзия центральной
артерии сетчатки [66, 67]. Множественные отдельные нечеткие повреждения сетчатки начинаются в периферическом отделе ее внешнего слоя, и только на поздних стадиях в процесс влекаются глубокие слои сетчатки.

Недавно появились сообщения о развитии абортивных, с точки зрения клинических проявлений, форм VZV-инфекции при реактивации вируса. Клеточный иммунный ответ снижает выраженность кожных проявлений при реактивации вируса, но не останавливает его репликацию в нервной ткани. Таким образом, практически любое неврологическое проявление реактивации VZV может протекать без характерных высыпаний. Клиницисты должны всегда помнить о реальной возможности развития опоясывающего лишая без везикулярной сыпи (zoster sine herpete). Обследования пациентов из групп
риска по реактивации VZV, находящихся в состоянии стресса (во время космического полета), продемонстрировали возможность развития субклинической формы болезни (без каких-либо
клинических проявлений), сопровождающейся выделением вируса со слюной [68]. В исследованиях S. Schünemann и соавт. было показано, что у 3 из 120 обследованных иммунокомпетентных пациентов старше 60 лет без клинических проявлений опоясывающего лишая в лимфоцитах периферической крови определялась ДНК VZV [69, 70]. Известно, что фактором риска ранней манифестации опоясывающего лишая служит перенесенная внутриутробно или в возрасте до 1 года первичная VZV- инфекция. При обследовании в динамике 6 детей без кожных высыпаний, перенесших в течение первого года жизни ветряную оспу, у 3 из них в парных сыворотках определяли более чем 4-кратное нарастание титра вирусспецифических IgG-антител. У 4 детей вирусспецифический клеточный иммунный ответ становился положительным, что также указывает на реактивацию VZV и субклиническое течение болезни [71]. В недавнем исследовании 146 больных СПИДом у 16% пациентов была определена субклиническая инфекция ЦНС, вызванная вирусом ветряной оспы. Диагноз был подтвержден серологически при исследовании парных образцов спинномозговой жидкости [72]. Подобный субклинический вариант VZV-инфекции удалось подтвердить и в экспериментах in vivo с использованием родственного вируса ветряной оспы обезьян SVV. Лишь у 1 из 5 обезьян с индуцированной иммуносупрессией была обнаружена манифестная инфекция, а у 4 заболевание протекало без клинических проявлений [73]. По-видимому, субклиническая форма
заболевания при реактивации VZV встречается существенно чаще, чем манифестная. Однако
точная частота возникновения субклинической форм болезни при реактивации VZV на сегодняшний день не известна.