Вакцинопрофилактика рассматривается в современных условиях как одно из ведущих массовых эффективных и рентабельных средств борьбы с инфекциями. Она признана одним из крупнейших достижений XX века. Идеологом вакцинопрофилактики в современных условиях является Расширенная программа иммунизации (РПИ) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), согласно которой
в задачи вакцинопрофилактики вменено не только снижение заболеваемости и смертности, но и обеспечение активного долголетия [1–4]. В идеологии современной вакцинопрофилактики РПИ определяет два направления. Это постепенное расширение числа контролируемых инфекций и создание комбинированных вакцин. Успехи вакцинопрофилактики бесспорны. Это и ликвидация натуральной оспы в глобальном масштабе, и ликвидация полиомиелита в Европейском регионе [5]. В настоящее время Россия приступила к сертификации отдельных субъектов Российской Федерации
как территорий, свободных от коревой инфекции [6]. Более чем в 160 раз снизилась заболеваемость дифтерией, более чем в 50 – коклюшем, более чем в 20 – эпидемическим паротитом и острым гепатитом В.

В нашей стране вакцинопрофилактика осуществляется в рамках Национального календаря профилактических прививок, национального приоритетного проекта «Здоровье» и на альтернативной основе за счет средств граждан зарубежными вакцинами, зарегистрированными в Российской
Федерации в установленном порядке. Национальный календарь профилактических прививок в последние годы претерпел существенные изменения, однако по-прежнему содержит много спорных вопросов и нуждается в дальнейшем развитии.

Целью настоящего исследования явилась научная оценка Национального календаря профилактических прививок, регламентирующего вакцинопрофилактику как жизнесберегающую технологию и инструмент демографической политики.

Материалы и методы

Научная оценка Национального календаря профилактических прививок (редакция 2011 г.) проведена на основании результатов многолетних исследований, выполненных кафедрой эпидемиологии Пермской государственной медицинской академии им. академика Е.А. Вагнера совместно с органами и учреждениями здравоохранения и Роспотребнадзора Пермского края, а также данных литературы.

Результаты и обсуждение

Изменения, внесенные в Национальный календарь профилактических прививок приказами Минздравсоцразвития РФ № 673 от 30.10.07 и № 51/н от 31.01.11, нацелены прежде всего на безопасность иммунизации и на расширение перечня инфекций, контролируемых специфической профилактикой.

С учетом эпидемической обстановки по туберкулезу расширены показания к использованию для иммунизации новорожденных и детей первого года жизни менее реактогенной вакцины БЦЖ-М. На отдельных территориях с показателем заболеваемости менее 40 на 100 000 предусмотрен переход на однократную ревакцинацию, что вполне обоснованно. Исследования, проведенные нами, показали близость характеристик иммунологической эффективности вакцин БЦЖ и БЦЖ-М (рубчик 5 мм и более был отмечен у 48,8% привитых БЦЖ и 55,4% получивших БЦЖ-М; р≥0,1) и отсутствие достоверных различий в уровнях заболеваемости туберкулезом среди лиц, получивших однократную и двукратную ревакцинацию [7]. Следует отметить, что в условиях эпидемии туберкулеза в России, занимающего первое место в структуре смертности от инфекционных болезней, шестое – в структуре общей смертности и сопровождающегося высокой летальностью (9–10%), высказывания ряда авторов о нецелесообразности иммунизации детей против туберкулеза являются беспочвенными. Нами установлена сильная обратная корреляционная зависимость между заболеваемостью туберкулезом и объемами профилактических прививок (коэффициент корреляции -0,73). Доказано, что у детей в первые 3 года после БЦЖ-вакцинации развиваются механизмы противотуберкулезной защиты организма [8]. Заболеваемость туберкулезом среди детей, не получивших ревакцинацию, в 2,8 раза выше, чем ревакцинированных.

В целях предупреждения возникновения вакциноассоциированного полиомиелита детей первого года жизни прививают инактивированной полиомиелитной вакциной. В связи с этим для уменьшения числа инъекций рекомендовано более широкое использование в рамках реализации Национального календаря прививок комбинированных вакцин, прежде всего отечественной вакцины Бубо –Кок,
которая получила «права гражданства» благодаря клинико-эпидемиологическим исследованиям, проведенным на территории Пермского края. Использование данной вакцины предусматривает одновременную защиту ребенка против 4 инфекций – дифтерии, столбняка, коклюша и гепатита В, что существенно сокращает число инвазивных вмешательств. Как показали наши исследования (более 6 тыс. привитых), вакцина высокоиммуногенна, обусловливает высокий уровень серопротекции ко всем четырем ее компонентам. Безопасна для иммунизации детей первых двух лет жизни [9].

Хорошей переносимостью характеризовалась и комбинированная вакцина «Пентаксим» при иммунизации детей из групп риска развития поствакцинальных осложнений (ВИЧ-инфицированные, с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, перинатальным поражением ЦНС, задержкой психомоторного развития) [10, 11].

При этом детей до года в соответствии с требованиями Национального календаря прививок необходимо прививать вакцинами, не содержащими тиомерсал. Как показали исследования, проведенные нами, вакцина против гепатита В «Комбиотех», не содержащая тиомерсал, характеризуется при иммунизации новорожденных детей меньшей реактогенностью, а по иммуногенности не уступает тиомерсалсодержащим [12].

В Национальный календарь дополнительно введены еще 2 прививки – против гриппа и Hib-инфекции. Введение прививок против гриппа в Национальный календарь профилактических прививок позволило существенно увеличить объемы профилактических прививок, довести их до уровня, препятствующего распространению инфекции (не менее 25% совокупного населения), и снизить заболеваемость гриппом и ОРВИ на территории Пермского края до республиканского уровня. Эпидемический сезон гриппа 2009–2010 гг., обусловенный одновременной циркуляцией сезонного и пандемического [А/California/7/2009 (Н1N1)] штаммов вируса гриппа, инициировал разработку целого ряда новых отечественных вакцин против пандемического гриппа, как живых (вакцина «Инфлювир»), так и убитых (вакцина «Пандефлю», НПО «Микроген»). Исследования безопасности и реактогенности этих вакцин при иммунизации наиболее уязвимых контингентов – детей и лиц старше 60 лет – были успешно проведены на территории Пермского края. Результаты открытого сравнительного проспективного клинического исследования показали, что вакцины «Инфлювир» и «Пандефлю» безопасны и низкореактогенны. Вакцина «Инфлювир» стимулирует индукцию выраженного местного иммунитета после двукратной, с интервалом 10 сут, интраназальной вакцинации у лиц в возрасте 60 лет и старше. Вакцина «Пандефлю» обусловила 10-кратный прирост среднего геометрического титра антител в процессе иммунизации, что соответствует критериям CPMP EMEA, CPMP/EWP/1045/01, предъявляемым к гриппозным вакцинам. Таким образом, наряду с импортными вакцинами против гриппа: «Ваксигрип», «Флюарикс», «Бегривак», «Инфлювак», которые много лет используются в России, мы получили и новые отечественные препараты: субъединичные вакцины «Гриппол» и «Гриппол +», с успехом используемые для массовой иммунизации населения, виросомальную вакцину «Грифор», характеризующуюся, по результатам наших исследований, высокой профилактической эффективностью и низкой реактогенностью при иммунизации как взрослых, так и детей [13]. Как заметил главный государственный санитарный врач России Г.Г. Онищенко: «отечественная иммунобиологическая промышленность в настоящее время обеспечивает 90% медицинских иммунобиологических препаратов Национального календаря профилактических прививок».

Исследования, проведенные в США, Великобритании и России, показали, что вакцинацию против гриппа следует рассматривать не только как инструмент снижения заболеваемости и экономических потерь, но и как средство достижения активного долголетия, поскольку такие распространенные заболевания, как инфаркт миокарда и инсульт, ассоциируются сегодня с вирусом гриппа [3, 14].
Обеспечивая с помощью вакцинопрофилактики снижение заболеваемости, мы опосредованно снижаем показатели смертности и инвалидности от сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений мозгового кровообращения. Исследования, проведенные нами на территории Пермского края, показали, что каждая тысяча случаев гриппа и ОРВИ приводит дополнительно к 1–5 смертям от исследуемых
болезней системы кровообращения и от 18 до 52% смертей от цереброваскулярной патологии и повторного инфаркта миокарда обусловлены влиянием заболеваемости гриппом и ОРВИ.

Среди жителей Пермского края выявлена обратная сильная связь между количеством привитых против гриппа и количеством смертей от внутримозгового кровоизлияния (r=0,71, р<0,05), неуточненного инсульта (r=0,70, р<0,05) и других цереброваскулярных болезней (r=0,79, р<0,05) в период с 2000 по 2009 г. При этом расчетные данные свидетельствуют, что каждые 10 тыс. прививок снижают количество смертей от цереброваскулярной патологии на 4–20 случаев [15].

Как инструмент снижения смертности у детей раннего возраста и сохранения качества жизни можно рассматривать и иммунизацию детей и взрослых против пневмококковой инфекции. Когортные эпидемиологические исследования, проведенные нами на группах лиц с хроническими обструктивными болезнями легких и ВИЧ-инфицированных, выявили высокую профилактическую эффективность иммунизации их против пневмококковой инфекции. Индекс профилактической эффективности вакцины « Пневмо-23» при иммунизации этих контингентов составил соответственно 2,9 и 1,9 [16–18]. Вакцина «Превенар» с успехом используется для профилактики заболеваний, вызванных Str. рneumoniae, у детей от 2 мес до 5 лет. В их числе такие инвазивные заболевания, как менингит, сепсис, тяжелые формы пневмоний, характеризующиеся высокими показателями смертности у детей раннего возраста.

Снижение показателей смертности и увеличение продолжительности жизни с помощью вакцинопрофилактики стало возможным и с появлением первых вакцин против рака. Это прежде всего вакцина против гепатита В, профилактирующая развитие гепатокарциномы печени, и вакцина против
папилломавирусной инфекции, ответственной за развитие рака шейки матки и ряда других онкологических заболеваний половых органов. На территории Пермского края впервые в России уже третий год реализуется программа иммунизации вакциной «Церварикс» против папилломавирусной инфекции девочек-подростков из групп риска инфицирования. Данная вакцина характеризуется высоким профилем безопасности, регистрируются лишь единичные случаи поствакцинальных реакций [19].

Все вышесказанное позволяет заключить, что вакцинопрофилактику сегодня следует рассматривать как инструмент реализации концепции демографической политики нашего государства на период до 2025 г. (Указ президента Российской Федерации №1351 от 09.10.07).

Несмотря на крупнейшие достижения вакцинопрофилактики, существует и ряд проблем, решение которых предстоит в ближайшем будущем. Это дальнейшее совершенствование Национального календаря профилактических прививок. Число инфекций, предусмотренных Национальным календарем прививок, должно быть увеличено за счет введения прививoк против пневмококковой инфекции, папилломавирусной инфекции, ветряной оспы. Требуют расширения показания к иммунизации против Hib-инфекции и гепатита А. Для гарантированной защиты детей, рожденных от HВsAg-позитивных матерей, целесообразно использовать симультанную иммунизацию иммуноглобулином «Антигеп»
и вакциной против гепатита В. Однократное введение вакцины против гепатита В, как показали наши исследования, сохраняет риск инфицирования у 70% привитых в течение 1 мес. Активно-пассивная иммунизация обеспечивает высокий уровень серологической защиты в более ранние сроки. Анализ результатов экспериментального исследования на лабораторных животных (кроликах) показал, что внутримышечное введение препарата «Антигеп» в дозе 100 МЕ (эквивалент дозы, рекомендуемой для детей) позволяет создать минимальные защитные концентрации анти-HВs в сыворотке крови (36 мМЕ/мл и выше) уже через 3 ч после введения. Протективный уровень анти-HВs у детей при симультанной иммунизации через 1 мес после введения первой дозы вакцины был выявлен у 80% привитых [20]. В рамках перспектив развития отечественной вакцинологии целесообразна разработка более эффективных вакцин против туберкулеза и менингококковой инфекции, бесклеточной коклюшной и комбинированных вакцин против дифтерии, коклюша, столбняка, гемофильной инфекции и гепатита В, а также безопасных вакцин против особо опасных инфекций. На территории Пермского края завершились рандомизированные клинические исследования по оценке безопасности и иммуногенности отечественной краснушной вакцины. Доказана ее хорошая переносимость, низкая
реактогенность и способность формировать протективный уровень антител у 100% вакцинированных [21].

Целесообразно продолжать опыт осуществления вакцинопрофилактики в рамках федеральных и региональных целевых программ, что позволяет обеспечить доступ к альтернативным вакцинам лиц ослабленных, пожилых, имеющих в анамнезе хронические заболевания, тех, кто в ней прежде
всего нуждается. Заслуживает внимания и опыт отдельных территорий (Москва, Екатеринбург, Челябинск и др.) по разработке и внедрению региональных календарей прививок, за необходимость разработки которых еще в 80-е годы прошлого века ратовал проф. В.М. Болотовский. Сегодня
в условиях рыночной экономики, при столь обширном арсенале импортных вакцин и инфекций, контролируемых специфической профилактикой, региональный календарь – это прежде всего методическая помощь участковому педиатру в составлении индивидуального календаря прививок детям, родители которых хотели бы получить прививки, не предусмотренные национальным календарем.

В условиях сформированной «вакцинозависимости» нашего общества и активного антипрививочного движения чрезвычайно важным является информированное согласие граждан на управление эпидемиологической ситуацией с помощью вакцинации. Прививка должна стать осознанной необходимостью, а не инвазивной манипуляцией, навязанной сверху.

При проведении кампаний массовой иммунизации (грипп, корь, краснуха, гепатит В) чрезвычайно важным является сохранение принципа индивидуализации прививок. В противном случае доверие населения к профилактическим прививкам, создаваемое годами, будет утрачено, что приведет к ряду новых проблем.

Таким образом, в свете вышеизложенного в современных условиях невозможно говорить об успешной реализации демографической политики, об увеличении продолжительности жизни без эффективной реализации программ иммунизации.