Прекращение пандемии ВИЧ-инфекции является одной из задач в рамках реализации Целей в области устойчивого развития, принятых всеми государствами-членами ООН в 2015 г. в рамках «Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 года»1. Пандемия ВИЧ-инфекции к концу 2019 г. поразила 76 млн чел. и унесла 33 млн жизней [1].
Основным каналом влияния ВИЧ/СПИДа на экономику считаются демографические изменения. Повышая заболеваемость и смертность среди наиболее производительной возрастной группы и одновременно увеличивая расходы на здравоохранение и социальную защиту, связанные с лечением и уходом, ВИЧ-инфекция может снизить темпы экономического роста и усугубить существующие проблемы в сфере здравоохранения и социальной защиты. Распространение ВИЧ-инфекции приводит к росту расходов и снижению доходов как отдельных экономических субъектов, так и экономики в целом [2–5]. Важно отметить, что увеличение расходов на профилактику и лечение ВИЧ-инфекции может оказать положительное влияние на экономику в будущем за счет снижения смертности и сокращения уровня передачи ВИЧ, а также потенциального роста производительности труда. Лечение повысит качество жизни лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), благодаря улучшению их здоровья, возможности дольше быть активными на рынке труда.
В настоящее время основным подходом к противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции, одобренным международными организациями системы ООН, продолжает оставаться стратегия «Обследуй и лечи», направленная на то, чтобы выявить наибольшую долю ЛЖВ и обеспечить их эффективной антиретровирусной терапией (АРТ). Хотя АРТ не излечивает ВИЧ-инфекцию полностью, она значительно продлевает жизнь ЛЖВ и снижает вероятность передачи ВИЧ от них другим лицам. Согласно оценкам Объединенной Программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), в 2019 г. 81% от оценочного числа ЛЖВ в мире знали свой статус, 82% из них получали АРТ, у 88% получающих АРТ была подавлена вирусная нагрузка (ВН) ВИЧ. Это означает, что установленные ООН цели «90–90–90» (ВИЧ-инфекция должна быть диагностирована у 90% ЛЖВ, 90% из них должны получать АРТ, и у 90% из числа получающих АРТ должна быть подавлена ВН ВИЧ) не были достигнуты, но благодаря реализации этой стратегии число смертей от ВИЧ/СПИДа в мире сократилось на 39%, а число новых случаев заражения ВИЧ – на 23% в 2019 г. по сравнению с 2010 г. [1, 6].
В Российской Федерации в последние 2 десятилетия ситуация по ВИЧ-инфекции в целом отражала общемировые тенденции: увеличивалось число ЛЖВ, рос охват их АРТ. Борьба с эпидемией ВИЧ-инфекции в стране обозначена в числе государственных приоритетов. Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2020 г. и дальнейшую перспективу2 и план ее реализации в целом базировались на принципах «90–90–90». Целью Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2030 г.3 является предупреждение ее распространения на территории страны путем достижения постоянного снижения числа новых случаев ВИЧ-инфекции среди населения и снижения смертности от заболеваний, ассоциированных с ВИЧ/СПИДом, чтобы к 2030 г. это заболевание перестало быть угрозой общественному здоровью.
Созданные в России нормативная база, инфраструктура, участие ведомств и неправительственных организаций позволяют осуществлять весь комплекс мероприятий по противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции. Одним из важных условий эффективной работы является обеспечение полноты финансирования и необходимого ресурсного обеспечения мероприятий по борьбе с ВИЧ-инфекцией. Ежегодно в федеральном и региональных бюджетах предусматриваются средства на профилактику, обеспечение ЛЖВ антиретровирусными препаратами (АРП), организацию и проведение диагностических мероприятий; выделяются средства на оказание медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией.
Цель исследования – комплексная оценка социально-экономических последствий развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России.
Материалы и методы
В ходе исследования была отработана методология моделирования комплексной оценки социально-экономических последствий эпидемии ВИЧ-инфекции. В основу модели были положены статистические данные, характеризующие тенденции развития эпидемии ВИЧ-инфекции в РФ, расходы федерального бюджета в связи с ВИЧ-инфекцией и демографические потери в связи с заболеванием. Проанализированы данные по ВИЧ-инфекции Росстата, форм федерального государственного статистического наблюдения № 61 «Сведения о болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека», № 4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ» и № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»; ведомственной формы мониторинга Роспотребнадзора «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ», а также персонифицированные данные ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (далее – ЦНИИЭ) о выявленных случаях ВИЧ-инфекции в России и летальных исходах в 2010–2019 гг.
Социально-экономические издержки в связи с ВИЧ-инфекцией оценивали на основании данных о фактических расходах федерального бюджета РФ. Проанализированы данные отчетов Федерального казначейства об исполнении федерального бюджета за 2010–2019 гг. Анализ бюджетных расходов на реализацию мер по противодействию распространению ВИЧ-инфекции также проводили по данным, предоставленным субъектами РФ по запросу Аналитического центра при Правительстве Российской Федерации. Обобщены и проанализированы данные о расходах консолидированных бюджетов субъектов РФ за период 2010–2019 гг.
При моделировании социально-экономических последствий эпидемии ВИЧ-инфекции были проведены вариантные демографические оценки в соответствии с 4 сценариями развития ситуации в зависимости от охвата ЛЖВ (без учета больных СПИДом) АРТ (45, 70, 90 и 95%), построен прогноз социально-экономических последствий ВИЧ-инфекции в России. В основе предположений о связи между уровнем охвата АРТ и вероятностью инфицирования ВИЧ лежит концепция «Лечение как профилактика», основанная на факте, что ВИЧ-инфицированные, получающие АРТ и достигшие полного подавления ВН, не могут передавать ВИЧ половым путем. Модель учитывает, что при получении эффективной терапии АРП, полностью подавляющей ВН, инфицированный ВИЧ человек не только сохраняет здоровье и работоспособность, но и перестает быть источником инфекции для окружающих. Для построения демографического прогноза использованы данные Росстата о численности населения, его половозрастном распределении, возрастные коэффициенты смертности и рождаемости, а также данные о миграции. Кроме того, использованы данные Минздрава России о числе больных ВИЧ по полу и возрасту и количестве получающих АРТ; данные Роспотребнадзора о пораженности населения ВИЧ-инфекцией по полу и возрасту. Использованы данные литературы о смертности и ожидаемой продолжительности жизни ЛЖВ. Для оценки экономических потерь использованы полученные в ходе исследования оценки расходов на противодействие эпидемии ВИЧ-инфекции. Более подробно методология моделирования комплексной оценки социально-экономических последствий эпидемии ВИЧ-инфекции в России изложена в отчете по исследованию [7].
Результаты
В РФ продолжает увеличиваться общее число ЛЖВ. Только за 2010–2019 гг., согласно данным Росстата, зарегистрировано 813 546 больных с впервые в жизни установленным диагнозом ВИЧ-инфекции [8].
Меры, принятые на федеральном и региональном уровнях, позволили существенно увеличить охват россиян АРТ. По данным Минздрава России, число пациентов, получавших терапию, быстро росло: в 2010 г. ее получали 72 531 чел., в 2019 г. – почти в 7 раз больше (489 613 чел.) [9].
ВИЧ-инфекция приводит к преждевременной смертности, поэтому ощутимо влияет на демографические процессы. По данным Росстата, она названа причиной смерти 4,9% россиян, умерших в трудоспособном возрасте в 2018 г., а все инфицированные ВИЧ, умершие от разных причин, составляли 8,8% этой популяции [10].
Рассмотрение нормативных правовых актов, определяющих полномочия и ответственность органов государственной власти в части предупреждения распространения ВИЧ-инфекции, а также бюджетной отчетности позволило определить несколько основных направлений расходов государства на борьбу с распространением ВИЧ-инфекции. В соответствии с установленными полномочиями за счет средств федерального бюджета осуществляется закупка АРП для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, для лиц, инфицированных ВИЧ, а также реализуются мероприятия по профилактике, выявлению, мониторингу лечения и лечению лиц, инфицированных ВИЧ и вирусами гепатитов B и C.
По данным Федерального казначейства, в 2010–2019 гг. расходы федерального бюджета на финансовое обеспечение закупок АРВ препаратов для лиц, инфицированных ВИЧ, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, вырос с 13,3 до 23,7 млрд руб. При этом доля расходов на обеспечение ЛЖВ лекарственными препаратами в общих расходах федерального бюджета на лекарственное обеспечение населения выросла в указанный период с 19,1 до 28,4%.
Подход к формированию вида расходов, определенный бюджетной классификацией РФ, не позволяет из открытых данных определить точный объем финансовых средств, направленных из федерального бюджета на финансовое обеспечение оказания медицинской помощи при заболевании, вызванном ВИЧ, и СПИДе вне базовой программы обязательного медицинского страхования. Поэтому в исследовании попытались оценить объем прямых расходов государства на реализацию мер по противодействию распространению ВИЧ-инфекции путем оценки расходов консолидированных бюджетов субъектов РФ (включающих в том числе средства, направляемые из федерального бюджета).
По оценкам, полученным в ходе исследования, основанным на данных, представленных субъектами РФ, общий объем расходов их консолидированных бюджетов на реализацию мер по противодействию распространению ВИЧ-инфекции (с учетом межбюджетных трансфертов из федерального бюджета) вырос за 2010–2019 гг. в 3,1 раза – с 20,3 до 63,4 млрд руб. Соотношение рассмотренных компонентов в структуре расходов на протяжении 10 лет изменялось, но всегда наибольшую долю составляли расходы на финансирование закупок АРП: минимально – 34,6% в 2014 г., максимально – 51,3% в 2017 г.; в 2019 г. – 46,3%. На 2-м месте находились расходы на оказание медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях: минимально – 21,9% в 2014 г., максимально – 32,2% в 2011 г.; в 2019 г. – 30,1%. На 3-м месте – содержание и развитие сети центров по профилактике и борьбе со СПИДом: минимально – 12,6% в 2017 г., максимально – 35,8% в 2014 г.; в 2019 г. – 13,3%.
Доля расходов на закупку диагностических средств в рассматриваемый период не превышала 10%: минимально – 3,5% в 2010 г., максимально – 10,0% в 2017 г.; в 2019 г. – 9,5%.
Небольшая доля средств (менее 1% ежегодно в период 2010–2019 гг.) из общих расходов консолидированных бюджетов субъектов РФ направлялась на проведение профилактических мероприятий. Средства, выделяемые на научные исследования по проблемам ВИЧ-инфекции, были незначительными (рис. 1).
Наиболее значительный объем расходов приходится на закупку АРП. Удельные расходы в расчете на 1 получателя АРТ (рис. 2) в 2019 г. составили 48,4 тыс. руб. (только средства федерального бюджета), что существенно меньше, чем в 2010 г. (183,1 тыс. руб. на 1 чел.), и 60 тыс. руб. за счет средств консолидированных бюджетов субъектов РФ (с учетом межбюджетных трансфертов из федерального бюджета).
Значительный объем расходов консолидированных бюджетов субъектов РФ приходится на финансирование лечения ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний в стационарных и амбулаторных условиях (в 2019 г. – 30,1% общих расходов на реализацию мер по предотвращению распространения ВИЧ-инфекции). Объем указанных расходов вырос почти в 3 раза, составив 19,1 млрд руб. в 2019 г. При этом, если стоимость АРТ снижалась, то удельные расходы на оказание медицинской помощи в стационарных условиях в расчете на 1 случай госпитализации в среднем по РФ в 2010–2019 гг. выросли в 2,3 раза (с 61,2 до 143,9 тыс. руб.).
По оценкам, основанным на данных, представленных субъектами РФ, росли расходы на содержание и развитие сети центров профилактики и борьбы со СПИДом (с 5,4 до 8,4 млрд руб.).
В 2019 г. 6 млрд руб., или 9,5% общего объема средств консолидированных бюджетов субъектов РФ (с учетом межбюджетных трансфертов из федерального бюджета) на реализацию мер по борьбе с распространением ВИЧ-инфекции, были направлены на закупку диагностических средств, предназначенных для выявления, мониторинга состояния и лечения ЛЖВ. Их объем в абсолютном выражении с 2010 г. вырос почти в 9 раз.
Расходы на профилактику ВИЧ-инфекции в 2019 г. составили 419 млн руб., или 0,7% общих расходов. За весь анализируемый период их доля не достигала 1%.
Сведения о расходах на научные исследования по проблемам ВИЧ-инфекции за 2010–2019 гг. предоставлены только двумя субъектами РФ, а их объем был незначительным. Кроме того, в РФ осуществляется социальное обеспечение ЛЖВ, однако расходы бюджетов бюджетной системы РФ и работодателей на социальные выплаты в связи с временной нетрудоспособностью или инвалидностью ЛЖВ оценить невозможно из-за отсутствия сведений о числе ЛЖВ, получивших такие выплаты именно в связи с ВИЧ-инфекцией. Для получения данных требуется провести специальное национальное репрезентативное исследование.
На период проведения исследования в открытом доступе фактически отсутствовали данные о систематических исследованиях, посвященных анализу расходов, которые несут ВИЧ-инфицированные в связи с заболеванием, а также данные о международных источниках финансирования борьбы со СПИДом. Согласно данным опроса, в 2020 г. большинство ЛЖВ обходились незначительными тратами: 42% тратили менее 3000 руб. в год, а 22% – менее 500 руб., ограничиваясь лишь транспортными расходами. Однако 13% пациентов тратили значительные суммы (от 50 000 до 250 000 руб. за год) преимущественно в связи с тем, что 12% ЛЖВ направляли личные средства на закупку АРП (в среднем 21,2 тыс. руб. в год на 1 чел.) [11].
Для оценки социально-экономических и демографических последствий распространения ВИЧ/СПИДа в РФ была разработана математическая модель, позволяющая построить эпидемиологический прогноз и рассчитать прямые и косвенные расходы, связанные с затратами на АРТ и выпадающими доходами, обусловленными демографическими потерями. В основе модели – эпидемиологический прогноз, в котором были выделены группы ВИЧ-инфицированных в фазе ВИЧ (до развития СПИДа) и больных СПИДом. Внутри группы ВИЧ-инфицированных в фазе ВИЧ учитываются 2 подгруппы: получающие АРТ и не получающие ее. Также предполагается, что все больные СПИДом получают АРТ, что соответствует федеральному законодательству. Для построения эпидемиологического прогноза использовали демографический прогноз численности населения РФ. При его составлении использовали данные Росстата о начальном половозрастном распределении населения по однолетним возрастным группам по состоянию на 31 декабря 2019 г. Для построения базового половозрастного профиля вероятности инфицирования ВИЧ были использованы данные формы № 61 Минздрава России «Сведения о болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека» за 2019 г. Соответствующие вероятности (частоты) были рассчитаны путем деления числа новых случаев инфицирования на численность населения в отдельных половозрастных группах. Для построения половозрастного распределения ЛЖВ в базовом году использовались данные ЦНИИЭ [12]. Согласно оценкам Минздрава России, официально предоставленным в ЮНЭЙДС, к концу 2017 г. ВИЧ были инфицированы 1 млн чел. [13]. Более поздние данные не публиковались, поэтому указанная цифра была скорректирована с учетом имеющихся данных на 2019 г. Охват лечением ЛЖВ, рассчитанный на основе скорректированного оценочного числа ЛЖВ и данных формы № 61 Минздрава России за 2019 г., составил около 43%. Указанные параметры учитывали при построении модели.
Для оценки последствий распространения ВИЧ приведено сравнение результатов 4 сценариев.
Первый (АРТ 45) соответствует базовому эпидемиологическому сценарию, в котором доля ВИЧ-инфицированных, получающих АРТ, от оценочного числа ЛЖВ (без учета больных СПИДом) составляет 45%. Вероятность инфицирования для разных половозрастных групп населения при этом была принята за базовую, согласно имеющимся статистическим данным в 2019 г.
Во втором сценарии (АРТ 70) доля ВИЧ-инфицированных, получающих АРТ, от оценочного числа ЛЖВ (без учета больных СПИДом) составляет 70%. Дополнительно предполагается линейное снижение вероятности инфицирования в течение 10 лет с начала прогнозного периода до уровня 0,5 от величины базового года в связи с ожидаемым ростом числа ЛЖВ, имеющих подавленную ВН.
В третьем сценарии (АРТ 90) доля ВИЧ-инфицированных, получающих АРТ, от оценочного числа ЛЖВ (без учета больных СПИДом) составляет 90%, при этом вероятность инфицирования снижается до уровня 0,3 от величины базового года в течение 10 лет с начала прогнозного периода.
Четвертый сценарий (АРТ 95) моделирует вариант виртуального прекращения эпидемии ВИЧ, поэтому доля инфицированных, получающих АРТ, от оценочного числа ЛЖВ (без учета больных СПИДом) составляет 95%, а вероятность инфицирования снижается до уровня 0,05 от величины базового года в течение 10 лет с начала прогнозного периода. Учитывая более высокую зависимость результатов расчета данного сценария от сделанных предположений и соответственно более высокую погрешность, результаты сценария (АРТ 95) можно рассматривать скорее как одну из возможных нижних границ для числа ЛЖВ.
В модели не учитывалось снижение стоимости АРТ, хотя имеются данные о ее существенном снижении в последние годы, а также не рассматривался прогноз возможности появления терапии, излечивающей заболевание, или профилактической вакцины, поскольку по этим вариантам сценариев отсутствуют надежные научные данные.
Согласно полученным оценкам, распространение ВИЧ/СПИДа на территории РФ может привести к значительным демографическим потерям, оцениваемым в 0,3–0,6 млн чел. накопленным итогом в 2019–2030 гг. и 0,7–1,8 млн чел. в 2019–2050 гг. в зависимости от сценария. При сохранении базовой вероятности инфицирования (сценарий АРТ 45) ежегодное число новых случаев ВИЧ-инфекции будет находиться в диапазоне 75 000–95 000 чел. в год, что в перспективе до 2050 г. может оказать заметное влияние на численность населения страны, приводя к потере около 1,8 млн чел. (сценарий АРТ 45 по сравнению с прогнозом без учета ВИЧ), что составляет порядка 1,5% численности населения.
Смертность среди ЛЖВ увеличит уже сложившийся в России высокий уровень смертности в трудоспособных возрастных группах, что ограничит в перспективе возможность сократить этот разрыв с другими странами. 100 000 новых случаев ВИЧ-инфицирования ежегодно приводят в перспективе к 40 000–80 000 дополнительных смертей в год.
Необходимо особо подчеркнуть, что процесс распространения ВИЧ/СПИДа обладает высокой инерцией, поэтому принимаемые уже сегодня профилактические меры окажут свое положительное влияние и, соответственно, найдут свое отражение в статистике с заметным запозданием (в среднем на 2–3 года).
Прогноз общей численности ЛЖВ (ВИЧ-инфицированных в фазах ВИЧ и СПИДа) по результатам оценки представлен на рис. 3. Она также увеличивается в первые годы во всех сценариях и начинает снижаться тем раньше, чем выше достигнутый охват АРТ.
Суммарные затраты в фазах ВИЧ и СПИДа, включая затраты на содержание учреждений и профилактику, по результатам оценки приведены на рис. 4. В сценариях с более высоким охватом АРТ суммарные затраты будут выше приблизительно до середины 2030-х годов, далее по сценарию 1 они начнут опережать объемы затрат по другим сценариям, продолжая расти до конца прогнозного периода.
Увеличение охвата АРТ ВИЧ-инфицированных (без учета больных СПИДом) до 90% приводит к росту годовых суммарных затрат в 2020–2024 гг. примерно на 30–40% по сравнению со сценарием сохранения текущего охвата АРТ, но позволит сохранить жизни около 800 000 чел. к 2050 г. Постепенное снижение вероятности инфицирования в 2 раза приводит в перспективе к снижению затрат к 2050 г. на 16% и является более эффективной мерой, но при этом требуются дополнительные затраты на осуществление профилактических мероприятий.
Максимальные ежегодные потери ВВП, связанные с сокращением численности рабочей силы в связи с развитием у ЛЖВ СПИДа и выбытием их с рынка труда, составляют ежегодно менее 0,1% (около 110 млрд руб., исходя из объемов ВВП по итогам 2019 г.). Накопленным итогом к 2030 г. потери ВВП могут составить от 0,4 до 0,8%. С учетом расходов на лечение, содержание учреждений и профилактику суммарные накопленные потери за 10 лет составят около 2% ВВП. Реализация сценария, предусматривающего охват АРТ 95% всех ЛЖВ в России, т. е. на уровне планируемых международных показателей по борьбе с ВИЧ и СПИДом на период 2021–2025 гг., позволит сохранить к 2050 г. жизни уже более 1 млн граждан РФ и сократить общенациональное экономическое бремя эпидемии ВИЧ-инфекции приблизительно с 4 до 3% ВВП накопленным итогом.
Заключение
Увеличение числа ЛЖВ в России приводит к нарастанию социально-экономических потерь общества от эпидемии ВИЧ-инфекции.
Общий объем расходов консолидированных бюджетов субъектов РФ на реализацию мер по противодействию распространению ВИЧ-инфекции в 2019 г. по сравнению с 2010 г. вырос в 3,1 раза.
К ключевым тенденциям в финансировании мер по противодействию распространению ВИЧ-инфекции, кроме роста расходов, можно отнести: преобладание в структуре расходов финансирования закупок АРП и оказания медицинской помощи; незначительную долю расходов на профилактику ВИЧ-инфекции; удорожание стационарного лечения ЛЖВ и одновременное сокращение стоимости АРТ в расчете на 1 получателя; значительную дифференциацию в удельных затратах на АРТ и стационарное лечение в различных регионах страны.
Распространение ВИЧ/СПИДа в России оказывает негативное влияние на численность населения и может привести, по данным моделирования, к демографическим потерям в размере 0,3–0,6 млн чел. накопленным итогом в 2019–2030 гг. и 0,7–1,8 млн чел. в 2019–2050 гг. в зависимости от сценария. При сохранении сложившегося уровня инфицирования ВИЧ в 2030 г. ожидаемая продолжительность жизни с момента рождения может сократиться приблизительно на 1 год по сравнению со сценарием без учета ВИЧ.
Увеличение охвата АРТ ВИЧ-инфицированных до 90% от оценочного числа ЛЖВ приведет к росту годовых суммарных затрат в 2020–2024 гг. примерно на 30–40% по сравнению со сценарием сохранения текущего охвата АРТ, но позволит к 2050 г. сохранить жизни около 800 000 чел.
Накопительным итогом к 2030 г. потери от эпидемии ВИЧ-инфекции могут составить от 0,4 до 0,8% ВВП. С учетом расходов на лечение больных, содержание учреждений и профилактику суммарные накопленные потери за 10 лет составят около 2% ВВП.
Процесс распространения ВИЧ/СПИДа обладает высокой инерцией, и принимаемые сегодня профилактические меры окажут влияние с заметным запозданием.
