По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД на 31 декабря 2021 г. в России проживало 1 133 725 россиян с подтвержденным диагнозом ВИЧ‑инфекции. В 2021 г. было зарегистрировано 71 595 новых случаев болезни, вызванной ВИЧ, исключая анонимно обследованных и иностранных граждан. Показатель заболеваемости остается значительным, несмотря на некоторое снижение по сравнению с предыдущим годом (49,1 новых случая на 100 000 населения в 2021 г., 49,9 новых случаев на 100 000 населения в 2020 г.) [1].
Количество зараженных ВИЧ при сексуальных контактах увеличивается ежегодно. Так, в 2021 г. 70,8% впервые выявленных лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), сообщили о том, что у них были только гетеросексуальные контакты, о внутривенном употреблении наркотиков сообщили 25,5% [1]. Генерализация эпидемического процесса ВИЧ-инфекции продолжается за счет распространения ВИЧ как среди гетеросексуального населения, так и в уязвимых группах [2].
Женщины, оказывающие сексуальные услуги, диспропорционально пострадали от пандемии ВИЧ-инфекции. Обычно среди них регистрируется более высокий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией как в условиях концентрированной, так и при генерализованной эпидемии ВИЧ-инфекции. Исследования, проведенные в разных странах, показали, что распространенность ВИЧ в этой группе составляет 10,4% (95% ДИ 9,5–11,5), вне зависимости от социально-экономический характеристики страны [3]. Таким образом, рост полового пути заражения ВИЧ в России, а также доказательства диспропорционального бремени ВИЧ-инфекции среди женщин, оказывающих сексуальные услуги, показывает необходимость регулярной оценки распространенности ВИЧ-инфекции и факторов риска в этой группе населения. Согласно Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ‑инфекции в Российской Федерации женщины, оказывающие сексуальные услуги, относятся к «группе населения повышенного риска в отношении ВИЧ-инфекции»1. Одна из задач Стратегии – разработка и внедрение индивидуальных подходов и адресных программ профилактики ВИЧ-инфекции в каждом регионе с учетом уровня распространенности ВИЧ-инфекции в ключевых и уязвимых в отношении ВИЧ-инфекции группах населения.
Ранее проведенные исследования указывают на существенные риски инфицирования женщин, оказывающих сексуальные услуги. Эта деятельность признана нелегальной и преследуется кодексом об административных правонарушениях (КоАП). Это, в свою очередь, приводит к насилию в отношении женщин, оказывающих сексуальные услуги, со стороны сутенеров, клиентов и других людей. Исследования, выполненные более 5 лет назад, продемонстрировали распространенность ВИЧ среди женщин, оказывающих сексуальные услуги, на уровне 2,3% [4].
Цель исследования – оценка информированности и поведенческих рисков в отношении инфицирования ВИЧ среди женщин, оказывающих сексуальные услуги в Санкт-Петербурге.
Задачи:
1. Оценка пораженности исследуемой группы ВИЧ-инфекцией на основании выявления специфических серологических маркеров.
2. Выявление основных факторов риска ВИЧ-инфицирования в поведении исследуемой группы, в том числе в области полового поведения и потребления психоактивных веществ.
3. Оценка актуального уровня информированности о ВИЧ и путях индивидуальной профилактики инфицирования среди женщин, оказывающих сексуальные услуги.
4. Оценка информированности исследуемой группы о существующих профилактических программах и медико-социальных услугах и охват профилактикой.
Формирование рекомендаций для повышения эффективности профилактики ВИЧ-инфекции, ориентированных на женщин, оказывающих сексуальные услуги.
Материалы и методы
Интегрированное поведенческое и сероэпидемиологическое исследование проведено в соответствии с международными методическими рекомендациями по 2-му поколению эпиднадзора за ВИЧ-инфекцией и предыдущим опытом реализации подобных проектов на территории России и стран СНГ [4–6]. Целевая группа определена как женщины в возрасте 18 лет и старше, предоставлявшие сексуальные услуги в обмен на деньги, наркотики или иное вознаграждение в течение 12 мес., предшествовавших исследованию, и находящиеся в Санкт-Петербурге. Исследование проведено в июле–сентябре 2022 г.
Использована стихийная выборка с элементами «снежного кома». Для рекрутирования участниц исследования применяли следующие стратегии: приглашение через чаты благополучателей и социальные сети Фонда профилактических программ социально-значимых заболеваний «Астарта»2, обзвон по телефонным номерам объявлений с рекламой сексуальных услуг, привлечение участниц с помощью равных консультанток из числа женщин, оказывающих сексуальные услуги.
Поведенческие данные получены методом опроса с использованием структурированного вопросника. Персонал исследования предварительно прошел подготовку на специальном тренинге по организации сбора данных, заполнению вопросников и соблюдению прав участников исследования.
Экспресс-тестирование на ВИЧ-инфекцию проведено с помощью иммунохроматографических экспресс-тестов на антитела к ВИЧ: тест-система Alere Determin HIV1/2 (РУ № ФСЗ2009/05497 от 21.12.2021; (чувствительность 100%, специфичность Ag – 99,64%, Ab – 99,19%).
Сбор поведенческих и серологических данных осуществляли в низкопороговом центре Фонда «Астарта», а также в ходе аутрич-выездов в места оказания сексуальных услуг.
Все участницы прошли до- и послетестовое консультирование. В случае положительного результата экспресс-теста участницам предлагали пройти повторное тестирование в лаборатории СПб ГБУЗ «Центр СПИД и инфекционных заболеваний» для исключения ложноположительного результата. В базе данных исследования регистрировали результаты первичного теста.
Исследование носило конфиденциальный характер. Условием участия было получение добровольного информированного согласия на оба компонента исследования (опрос и тестирование).
После участия в исследовании каждой участнице были предложены образовательные и информационные материалы по ВИЧ/ИППП и компенсация за участие в исследовании (набор презервативов и лубрикантов).
Протокол исследования и форма информированного согласия были предварительно рассмотрены и одобрены Этическим комитетом ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова.
Математико-статистическая обработка результатов исследования осуществлялась в программе SPSS и включала расчет ключевых индикаторов ЮНЭЙДС [4], расчет процентных распределений и мер центральной тенденции.
Результаты
В исследовании приняли участие женщины в возрасте от 18 до 57 лет, средний возраст 33 года. Из 401 женщины 82,5% не являются жительницами Санкт-Петербурга с рождения. Из них половина прибыли в город из других регионов России, остальные – из других стран. Чаще всего это были страны бывшего СССР, в частности, Узбекистан (16%), Украина (6,6%), Беларусь (3,9%), Казахстан (3%), Киргизия, Таджикистан, Эстония, Молдова, Армения, Грузия, Азербайджан, Туркменистан, а также Нигерия, Арабские Эмираты и Турция.
Говоря об образовательном уровне женщин, можно отметить, что почти половина (47,3%) закончили только школу и не имеют профессионального образования. Живут с партнером в браке, зарегистрированном или гражданском, 13,7%. Имеют детей 60% женщин, из них более половины – двоих и троих детей. 3 из 4 женщин сообщили, что оказание сексуальных услуг является для них основным источником дохода. При этом большинство (80%) женщин, кроме себя, обеспечивают от 1 до 6 иждивенцев (чаще всего 2–3).
Большинство женщин, принявших участие в исследовании, оказывают сексуальнее услуги «организованно» (87,8%). Женщины заняты оказанием сексуальных услуг от 2 до 7 дней в неделю, принимая до 12 «клиентов» в день. Количество «клиентов» в неделю в среднем составляет 20 чел. Средний возраст первого полового контакта составил 15,9 года (от 11 до 25 лет). Первый оплаченный сексуальный контакт с мужчиной произошел в среднем в 24,6 года. В целом этот возраст варьирует от 14 до 46 лет.
В таблице представлен расчет ключевых индикаторов согласно Руководству ЮНЭЙДС 2021 г. [5].
Пораженность ВИЧ составила 3,5% (n = 14) без значительной вариации по возрасту. 2 из 3 женщин знают свой актуальный ВИЧ-статус (тестировались в течение последних 12 мес. и узнавали результат)
Рассмотрим основные факторы риска инфицирования ВИЧ в этой группе. Девять из десяти женщин сообщили, что использовали презерватив при последнем половом акте с клиентом (чаще так поступали женщины старшего возраста). Однако только 44,1% использовали презерватив все время за последние 12 мес. Основные причины отказа от использования презерватива – оральный контакт и доплата. Кроме того, 64,6% женщин сообщили, что оказывали сексуальные услуги во время менструации.
По частоте употребления алкоголя женщины разделились на две группы: часто употребляющие (ежедневно или почти ежедневно – 29%) и никогда не употребляющие (23%). Употребляющие алкоголь женщины выпивают, как правило, до 100–180 мл водки, до 1,5–2 л пива или до 450–600 мл вина. 2 из 3 пробовали неинъекционные наркотики когда-либо в жизни, из их числа 76% употребляли неинъекционные наркотики в течение последних 12 мес. Чаще всего употребляются препараты конопли, кокаин, крэк, мефедрон, «соли», Alpha-PVP, кристаллы, ЛСД. Употребление наркотиков инъекционно когда-либо в жизни отметили 7,5% женщин. Из них только 2 женщины употребляли инъекционные наркотики в течение последних 12 мес.
Для того чтобы оценить уровень контроля и принуждения женщин в местах организованного оказания услуг, мы задали им несколько вопросов о том, могут ли они отказаться от определенных клиентов или услуг, и выбрать время работы. 97,3% женщин сообщили, что могут отказаться от определенных услуг, выбирать дни и время оказания услуг могут 91%, отказаться от определенного клиента – 88,5%.
Практически каждая вторая (47,9%) женщина сталкивалась с физическим и/или сексуальным насилием за последние 12 мес. Чаще это случалось с женщинами моложе 24 лет. Почти 20% сообщили, что в течение последних 12 мес. кто-либо наносил им телесные повреждения, например, ударили или душили, угрожали ножом либо другим оружием. Чаще всего это было однократно. Почти 50% женщин сообщили, что за последние 12 мес. кто-то пытался обманом, угрозами или насилием принудить их к сексу, когда они этого не желали, а 27% сообщили, что это происходило с ними более 2 раз. В большинстве случаев этим человеком был «клиент».
Женщины в целом очень высоко оценивают свою информированность о ВИЧ и путях профилактики. Однако мы отметили неверные убеждения о лечении ВИЧ. В частности, 22,9% не знают, что лечение от ВИЧ помогает людям с ВИЧ чувствовать себя хорошо и уменьшает риск заразить вирусом других людей; 27% не знают, будет ли у них возможность получить лечение ВИЧ в случае заражения; 31,4% не знают об эффективной постконтактной профилактике; 33,4% не знают о том, что ВИЧ-инфицированная беременная может предотвратить заражение ребенка, принимая лекарства от ВИЧ.
93,5% женщин когда-либо тестировались на ВИЧ. Проходили тестирование на ВИЧ в течение последних 12 мес. и узнавали результат 67,3%. Самым распространенным местом тестирования оказался низкопороговый центр – там тестировались 60% опрошенных. Основные причины тестирования – «за компанию» и «был рискованный контакт». Среди других причин респондентки указывали «для себя», «для профилактики», а также «по требованию миграционной службы». К постконтактной профилактике прибегали 4,2% женщин.
Среди женщин, когда-либо проходивших тестирование, 1,6% (n = 6) сообщили, что им был поставлен диагноз «ВИЧ-инфекция». Диагноз был установлен в 1993 (n = 1), 1998 (n = 2), 2010 (n = 1), 2015 (n = 1) и 2016 (n = 1) годах. Все 6 женщин, осведомленных о своем ВИЧ позитивном статусе, наблюдаются в Центре СПИДа и получают антиретровирусную терапию (АРТ). Все они признались, что порой пропускали прием препаратов.
Показателем стигмы и дискриминации в медицине является отказ от обращения за медицинской помощью из-за опасения плохого отношения. За последние 12 мес. 5,7% женщин не обращались за медицинской помощью, так как боялись плохого отношения из-за того, что оказывают сексуальные услуги.
86,2% женщин принимали участие в профилактических программах для женщин, оказывающих сексуальные услуги, за последние 12 мес. и имеют личный клиентский код. Женщины пользуются помощью программ в среднем 1 раз в месяц и чаще. Наиболее востребованные услуги – тестирование на ВИЧ и консультирование, бесплатная психологическая помощь, выдача презервативов и/или лубрикантов. 55,9% проходили консультирование по использованию презервативов и безопасному сексу в течение последних 3 мес.
Не все женщины имеют необходимые для получения государственных услуг документы. Паспорт РФ есть у 71,8%, медицинский полис – у 82,8%, СНИЛС – у 77,6%. Зарегистрированы в Санкт-Петербурге 73% опрошенных.
Обсуждение
В настоящем исследовании выявлен немногим более высокий уровень ВИЧ-инфицированности среди женщин, оказывающих сексуальные услуги, по сравнению с ранее полученными данными – 3,5% против 2,3% в 2017 г. [4]. Эти различия находятся в пределах статистической погрешности. Таким образом, оснований для вывода о росте ВИЧ-инфицированности в этой группе нет. Среди факторов риска инфицирования на первое место выходят нерегулярное использование презерватива, употребление неинъекционных наркотиков и насилие со стороны клиентов. Обращает внимание высокий охват профилактикой, которая включает в себя, помимо прочего, обучение безопасному сексу и регулярное тестирование на ВИЧ. В то же время знания о лечении ВИЧ остаются субоптимальными.
В качестве косвенных факторов, играющих значимую роль в распространении ВИЧ в изучаемой группе женщин, можно отметить их множественную уязвимость: женщины сталкиваются с разнообразными социальными и экономическими факторами, которые делают их более уязвимыми для ВИЧ-инфекции. Такими факторами в Санкт-Петербурге являются:
- низкий уровень образования и невозможность устроится на работу, вследствие чего оказание сексуальных услуг становится для женщин основным источником дохода;
- наличие большого количества иждивенцев;
- наличие у части женщин статуса мигранта и отсутствие документов, необходимых для получения государственных услуг;
- криминализация (оказание сексуальных услуг является нелегальным согласно ст. 6.11 КоАП РФ, организованный характер их оказания преследуется Уголовным кодексом РФ по ст. 240, 241);
- раннее вовлечение в оказание сексуальных услуг.
Необходимо особо отметить проблему вовлечения части женщин в оказание сексуальных услуг до совершеннолетия. Раннее вовлечение квалифицируется как сексуальная эксплуатация несовершеннолетних и преследуется Уголовным кодексом РФ (ст. 241 п.2). Наши исследования в Санкт-Петербурге и Оренбурге показали, что ранее вовлечение в оказание сексуальных услуг приводит к высокой уязвимости к ВИЧ, насилию и принуждению [6]. Множественная уязвимость женщин, оказывающих сексуальные услуги в Санкт-Петербурге, подтверждается предшествующими исследованиями [4, 6].
Факторы множественной уязвимости вынуждают женщин оказывать сексуальные услуги в ситуациях высокого риска (например, без презерватива за доплату, во время менструации и т.д.), приводят к стрессу и попыткам справится с ним с помощью психоактивных веществ, ограничивают возможность получения квалифицированной помощи. Таким образом, профилактика ВИЧ-инфекции в группе женщин, оказывающих сексуальные услуги, не должна ограничиваться исключительно мерами обучения безопасному сексу, тестированием на ВИЧ и лечением. Она должна быть направлена на предупреждение множественной уязвимости, которая укрепляет экономическую зависимость женщин от оказания сексуальных услуг, лишает их альтернатив и вынуждает вступать в рискованные контакты.
Заключение
По результатам исследования предлагаем следующие направления профилактики ВИЧ среди женщин, оказывающих сексуальные услуги в Санкт-Петербурге:
- продолжать реализацию специализированных профилактических программ для женщин, оказывающих сексуальные услуги в Санкт-Петербурге, включая обучение безопасным сексуальным практикам и использованию презервативов и просвещение о ВИЧ-инфекции;
- обеспечить доступ к качественным медицинским услугам, включая низкопороговое тестирование на ВИЧ и другие инфекции, передающиеся половым путем, постконтактной профилактике и АРТ;
- привлекать к работе с женщинами равных консультантов для снижения стигмы и повышения обращаемости за помощью и профилактикой, а также организовать перенаправление женщин, зависимых от алкоголя и наркотиков, в организации, оказывающие качественную наркологическую помощь;
- оказывать психологическую помощь женщинам, в том числе помогать справляться с тревожностью, депрессией, стрессом и другими эмоциональными расстройствами, развивать у них навыки целеполагания, планирования, коммуникации и другие жизненно важные навыки, которые помогут им лучше контролировать собственную жизнь;
- создавать альтернативные жизненные траектории: разрабатывать программы по обучению, трудоустройству и социальной поддержке для тех женщин, которые хотят выйти из сферы оказания сексуальных услуг;
- усиливать поддержку со стороны социальных служб и некоммерческих организаций, которые могут предоставить информацию и услуги, такие как юридическая и социальная помощь, защита от насилия и доступ к жилью. Важно прислушиваться к потребностям женщин и предлагать индивидуальные решения;
- осуществлять профилактику вовлечения несовершеннолетних в оказание сексуальных услуг с помощью просветительских программ, выявлять группы риска вовлечения, обеспечивать качественную психологическую, социальную и юридическую помощь несовершеннолетним групп риска.
Все эти меры помогут улучшить здоровье и повысить благополучие женщин, а также снизить риск распространения ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге и других регионах России.
