ВОЗ совместно с рядом ведущих научных и наблюдательных центров в 2019 г. начата разработка глобального плана победить менингиты к 2030 г. Поставленная цель может быть достигнута прежде всего за счет активной вакцинации против заболеваний, обусловленных основными возбудителями гнойных бактериальных менингитов (ГБМ): менингококком, пневмококком, гемофильной палочкой типа b, стрептококком типа В [1]. В настоящее время в мире снизилась заболеваемость пневмококковым менингитом (ПМ) среди детей в возрасте до 5 лет в странах с активным включением пневмококковых конъюгированных вакцин (PCV, Pneumococcal conjugate vaccine) в национальные календари прививок, однако показано, что вакцинацией охвачена только половина популяции, и наблюдается увеличение заболеваемости ПМ, вызванным невакцинными штаммами. Особое внимание в многочисленных аналитических исследованиях уделено распространению ПМ в популяции детей до 5 лет [2, 3]. Результаты специальных исследований показали, что масштабы поражения детей ПМ в мире остаются значительными: общее число заболевших составляет 83 900, показатель заболеваемости определен на уровне 13 на 100 тыс. детей этой возрастной группы. Число летальных случаев составило 37 900, расчетный показатель летальности оказался на уровне 44% [2]. Абсолютное число летальных случаев значительно различается в зависимости от региона ВОЗ. Наибольшее число летальных случаев определено в Африке (AFRO – WHO Regional Office for Africa) – 20 400 случаев с наивысшим показателем смертности 13 на 100 тыс. детей в возрасте до 5 лет. Далее в ранговом порядке следовали: Юго-Западная Азия (SEARO – WHO Regional Office for South-East Asia) – 10 200 случаев, показатель смертности – 6 на 100 тыс., Западное Средиземноморье (EMRO – WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean) – 4200 случаев, показатель смертности – 5 на 100 тыс., регион Западной части Тихого океана (WPRO – WHO Regional Office for the Western Pacific) – 1900 случаев, показатель смертности – 2 на 100 тыс. В 2 регионах – Америке (AMRO – WHO Regional Office for the Americas) и Европе (EURO – WHO Regional Office for Europe) – отмечено по 600 случаев ПМ с одинаковым показателем смертности – 1 на 100 тыс. детей до 5 лет [2]. Наибольший уровень осложнений от ГБМ различной этиологии выявлен при ПМ – 24,7%, при этом риск осложнений при гемофильном менингите составляет 9,5%, а при менингококковой инфекции (МИ) – 7,2% [4]. Актуальным остается поддержание охвата вакцинацией детей на уровне 95% и активное внедрение вакцинации на тех территориях, где она не проводится. В настоящее время вакцинация против пневмококковой инфекции внедрена на 140 территориях, что составляет 72% от общего числа стран мира [2].

Основными препятствиями для реализации программ PCV-иммунизации в странах, где иммунизация не внедрена, является высокая стоимость вакцин и ограниченные возможности эпидемиологического надзора и лабораторного потенциала страны, особенно в отношении серотипирования.

Российская Федерация входит в число 140 стран мира, включивших вакцинацию против пневмококковой инфекции в национальный календарь профилактических прививок1. В рамках национального календаря в Российской Федерации с 2014 г. прививают детей по схеме: вакцинация в 2 и в 4,5 мес. и ревакцинация в 15 мес. Кроме того, в календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям предусмотрена однократная вакцинация детей в возрасте от 2 до 5 лет и взрослых из групп риска, включая лиц, подлежащих призыву на военную службу, а также лиц старше 60 лет, страдающих хроническими заболеваниями легких. Учитывая высокую социально-медицинскую значимость ПМ и увеличение показателей охвата населения Российской Федерации вакцинацией, возрастает необходимость пристального эпидемиологического надзора за ПМ на основе высокоэффективной лабораторной диагностики. В нашей стране ПМ официально не учитывается. Неофициальный учет этой инфекции проводится в рамках надзора за ГБМ на базе Референс-центра по мониторингу за бактериальными менингитами (далее – Центр). В рамках деятельности Центра ежегодно проводится сбор персонифицированных данных о каждом случае ГБМ со всех 85 территорий Российской Федерации.

Целью настоящего анализа явилась оценка актуальности проблемы ПМ в Российской Федерации и определение серотиповой характеристики менингитных штаммов пневмококка.

Материалы и методы

Сбор данных проводили в соответствии с письмом Роспотребнадзора № 01/9620-0-32 от 29.06.2010 «О взаимодействии территориальных органов Роспотребнадзора с Референс-центром по мониторингу за бактериальными менингитами»2. Документ регламентирует пересылку персонифицированных форм учета случаев ГБМ, а также биоматериала от больных ГБМ со всех территориальных образований Российской Федерации.

Серотиповую характеристику жизнеспособных культур определяли с помощью коммерческого набора Pneumotest-latex kit (Statens Serum Institut, Дания) согласно инструкции производителя. При получении сомнительного результата реакции латекс-агглютинации либо при необходимости уточнения серотипа пневмококка дополнительно ставили классическую реакцию набухания капсулы (Quellung reaction) с набором специфических типирующих кроличьих антипневмококковых сывороток (Statens Serum Institut, Дания). В работе использована программа Microsoft Office Excel 2011.

Результаты

Этиология ГБМ

За 2018 г. получена информация о 2218 случаях ГБМ, из которых 1319 (59%) лабораторно расшифрованы. Среди возбудителей преобладала Neisseria meningitidis – 615 (47%) случаев, далее следуют Streptococcus pneumoniae – 371 (28%) случай, Haemophilus influenzае типа b – 138 (10%) случаев и группа «прочих» возбудителей – 195 (15%) случаев. Выявленный этиологический пейзаж и доля каждого возбудителя в ежегодной динамике на протяжении девятилетнего периода сохраняются неизменными (рис. 1).

Заболеваемость

Показатель заболеваемости ПМ за период с 2010 по 2018 г. имел тенденцию к повышению, а в 2017 и 2018 гг. он достиг наивысшего уровня – 0,25 на 100 тыс. населения (рис. 2).

Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечены в Уральском, Центральном и Сибирском федеральных округах (0,37, 0,29 и 0,27 на 100 тыс. населения соответственно). Повышение заболеваемости в 2018 г. по сравнению с 2017 г. произошло в Центральном (с 0,23 до 0,29 на 100 тыс. населения) и Уральском (с 0,32 до 0,37 на 100 тыс. населения) федеральных округах. Следует отметить, что в Северо-Кавказском федеральном округе случаи ПМ не зарегистрированы.

Возраст

Наиболее высокий показатель заболеваемости зарегистрирован в группе детей до 5 лет: в 2018 г. он составил 0,66 на 100 тыс. детей данного возраста, что выше общего показателя по стране в 2,6 раза. Значительное преобладание детской заболеваемости отмечалось на протяжении всего периода наблюдения с тенденцией некоторого снижения в последние годы (с 0,8 в 2014 г. до 0,66 в 2018 г.). Следует отметить, что из 62 случаев ПМ у детей до 5 лет, зарегистрированных в 2018 г, 26 (42%) возникли у детей в возрасте до 1 года.

Что касается других возрастных групп, то за последние 4 года повысился показатель заболеваемости среди детей 5–9 лет (с 0,2 на 100 тыс. детей соответствующего возраста в 2014 г. до 0,3 – в 2018 г.), лиц в возрасте 45–64 лет (с 0,2 в 2014 г. до 0,24 в 2018 г.) и лиц старше 65 лет (с 0,19 в 2014 г. до 0,26 в 2018 г.). Таким образом, можно предположить, что повышение заболеваемости ПМ в Российской Федерации связано с ростом заболеваемости среди детей в возрасте 5–9 лет и лиц старшего возраста – от 45 лет и более.

Летальность

Летальность от ПМ в 2018 г. составила 18% (65 случаев из 371). Максимальный уровень зарегистрирован в Дальневосточном (45%), Приволжском (23%) и Центральном (21%) федеральных округах. Значительно различаются показатели летальности в зависимости от возраста пациентов – от 8% среди детей до 1 года и до 25% в группах лиц 15–19 и старше 65 лет. В динамике за 5 лет (2014–2018 гг.) устойчиво высокие показатели летальности зарегистрированы среди лиц старшего возраста: в группе 25–44 года средний показатель составил 16% (от 13 до 20%), в группе 45 лет – 64 года – 26% (от 15 до 36%), 65 лет и старше – 34% (от 25 до 51%).

Учитывая небольшое число случаев ПМ среди детей и регистрацию единичных летальных случаев среди них, показатель летальности в динамике колеблется в значительных пределах: например, в группе детей до 1 года средний показатель за 5 лет (2014–2018 гг.) составил 15% (от 7 до 32%), а в возрасте 1 года – также 15%, но с ранговыми колебаниями от 0 до 25% (рис. 3, см. на вклейке).

Серотипы

За период с 2014 по 2017 г. изучено 123 штамма пневмококка, выделенных из ликвора или крови больных ПМ, при этом серотип определен у 118 (96%) штаммов. Был выявлен широкий спектр серотипов возбудителя. Среди штаммов пневмококков были представлены (по убыванию значимости) серогруппы/серотипы 3, 23F, 19F, 1, 6A, 4, 14, 7F, 15A. Среди штаммов, полученных от взрослых старше 45 лет (57 культур), ведущее место занимали серогруппы/серотипы 3, 19F, 6A, 23F, 4, 14, 7F. Среди культур пневмококка, выделенных от детей (14 штаммов), наиболее часто встречались серотипы 19F и 14. В единичных случаях были определены серотипы 3, 6В, 18С. Охват инвазивных штаммов серотипами, включенными в состав вакцины PCV13, cоставил 70%.

Перспективны реализации программ иммунизации

ВОЗ совместно с рядом ведущих научных и наблюдательных центров выделили основные проблемы, связанные с реализацией программ PCV-иммунизации на глобальном уровне, которые актуальны и для Российской Федерации (см. таблицу).

Выводы

1. Заболеваемость ПМ в Российской Федерации имеет тенденцию к росту.
2. Показатели заболеваемости по федеральным округам различны, вероятно, из-за проблем с диагностикой и уровнем лабораторного потенциала.
3. Наивысшие показатели заболеваемости ПМ выявлены в группе детей до 5 лет – 0,66 на 100 тыс. детей этого возраста, что выше среднероссийского показателя в 2,6 раза.
4. Наблюдается тенденция снижения заболеваемости среди детей до 5 лет.
5. Показатель летальности от ПМ в 2018 г. составил 18%.
6. Самые высокие показатели летальности в период 2010–2018 гг. отмечены в группе лиц старше 45 лет, максимальный показатель (25%) зарегистрирован в 2018 г. среди лиц старше 65 лет.
7. Покрытие вакцинными штаммами (PCV13) составило 70%.
8. Учитывая высокую социально-медицинскую значимость ПМ, представляется необходимым продолжение пристального эпидемиологического надзора за ПМ и расширение охвата вакцинацией конъюгированными пневмококковыми вакцинами детского и взрослого населения Российской Федерации.