Несмотря на улучшение условий жизни, активное внедрение профилактических и лечебных мероприятий в большинстве регионов, острые кишечные инфекции (ОКИ) на сегодняшний день остаются одной из наиболее частых проблем в практике педиатра. На высоком уровне сохраняется распространенность связанных с ними осложнений и летальных исходов [1–3]. Случаи неблагоприятного течения были непосредственно связаны как с развитием выраженного обезвоживания и инфекционно-токсическим шоком, так и с поражениями поджелудочной железы, печени, почек, центральной нервной системы, сердца, легких [3–5]. Были также сообщения о существенных нарушениях функции надпочечников и патологических изменениях в стенке сосудов при ОКИ [4, 6]. В целом, по данным литературы, осложнения развиваются примерно у 10% больных [4].

Отсутствие адекватной стартовой терапии является одним из наиболее важных факторов, значительно повышающих риск неблагоприятного течения ОКИ [5]. Очевидно, что лечение нужно назначать сразу, после первого осмотра ребенка. Чаще всего это происходит эмпирически в амбулаторных условиях, до получения результатов лабораторных и инструментальных обследований, подтверждающих и уточняющих диагноз. Задержка начала лечения в течение суток, а иногда и нескольких часов приводит к нарастанию тяжести состояния, развитию осложнений и повышению риска неблагоприятного исхода даже при изначально нетяжелом течении и отсутствии хронических фоновых заболеваний [5]. В этих случаях существенно увеличивается общая продолжительность болезни, ухудшается прогноз.

В настоящее время общепризнано, что основой стартовой терапии ОКИ у детей должны быть энтеросорбенты и пероральная (реже – парентеральная) регидратация [7, 11].

Регидратационные составы компенсируют потерю жидкости и электролитов, улучшают самочувствие пациентов, однако не устраняют причину диареи, мало влияют на частоту стула и продолжительность ОКИ [12]. Непосредственно на этиологический фактор влияют антибактериальные или противовирусные препараты. Но при применении их при отсутствии других компонентов терапии в результате накопления продуктов распада бактериальных клеток нередко нарастает интоксикация вплоть до развития инфекционно-токсического шока. Из других нежелательных эффектов нередко наблюдается антибиотикоассоциированная диарея, связанная с ростом условно-патогенной бактерии Clostridium difficile, что значительно ухудшает состояние пациентов. При часто регистрируемых вирусных диареях антибиотики оказывают исключительно негативное влияние.

Дополнительным неблагоприятным фактором становятся аллергические реакции на продукты питания, проводимую терапию, патогены и продукты распада клеток.

В связи с этим очевидно, что основной задачей лечения ОКИ является энтеросорбция. Сорбирующий препарат должен связывать и выводить из желудочно-кишечного тракта различные бактериальные клетки, вирусы, продукты распада патогенов, аллергены, токсины и за счет этого снижать частоту и объем стула, улучшать общее состояние пациента, уменьшать продолжительность заболевания. При этом он не должен повреждать эпителий кишечника, препятствовать всасыванию питательных веществ, нарушать естественный микроценоз и оказывать токсическое действие. Особенно необходимо это детям раннего возраста, а в наибольшей степени – на первом году жизни.

В настоящее время фармацевтической промышленностью предложен достаточно большой выбор энтеросорбентов, которые рекомендуются, согласно их инструкциям, при диарее. По основному содержащемуся веществу их можно разделить на углеродные (препараты на основе активированного угля), кремнийсодержащие (диоктаэдрический смектит, гидроокись метилкремниевой кислоты, каолин, каопектат и другие), волокнистые (лигнин, пектин, альгинат) и полимерные (поливинилпирролидон). Из них в педиатрии наиболее часто используют кремнийсодержащие энтеросорбенты. Их отличают высокая сорбирующая способность и отсутствие повреждающего действия на ворсинки кишечника.

На сегодняшний день из этих препаратов наиболее изучен и часто назначается диоктаэдрический смектит [8–10, 12]. Однако в повседневной практике педиатру нередко необходимо иметь возможность выбора альтернативных схем лечения вследствие индивидуальной непереносимости или отказа ре­бенка от приема лекарственного средства из-за органолептических особенностей.

Цель проведенного исследования – оценка эффективности полиметилсилоксана полигидрата у детей с ОКИ.

Материалы и методы

Проведено рандомизированное проспективное открытое простое сравнительное исследование, в которое было включено 148 детей с ОКИ в возрасте от 1 мес. до 15 лет, наблюдавшихся нами в стационаре (123 ребенка) и амбулаторно (25 детей). Преобладали пациенты до 3 лет (65%). Клинические симптомы чаще соответствовали гастроэнтериту (78%) средне-тяжелого течения (84%). Тяжелую форму отмечали у 9% детей. У всех пациентов проводили этиологическую диагностику бактериологическим и молекулярно-генетическим методами. Методом ПЦР ротавирусная инфекция была диагностирована у 55 (37%) детей, норовирусная – у 7 (5%), а при одно-трехкратном посеве фекалий на селективные среды у 18 (12%) больных выявлен сальмонеллез. При уточнении вида сальмонелл чаще выявляли Salmonella Enteritidis [у 15 (10%) больных], реже – Salmonella Typhimurium [у 3 (2%) детей]. ОКИ сочетанной сальмонеллезно-ротавирусной этиологии отмечали у 4 (3%) больных, ротавирусно-норавирусной – у 3 (2%). У 75 (51%) детей этиологический фактор установить не удалось. У 31 (21%) ребенка отмечали сочетание ОКИ с острой респираторной инфекцией: респираторно-синцитиальной (у 5%), парагриппом (у 7%). Аденовирусы, которые могут быть причиной как респираторных, так и желудочно-кишечных симптомов, были выявлены у 7 (5%) детей.

Всем пациентам после первого осмотра было назначено лечение в соответствии с имеющимися на сегодняшний день рекомендациями: регидратационная и энтеросорбционная терапия, а при наличии показаний (гемоколит, среднетяжелая и тяжелая форма ОКИ с диареей инвазивного характера; дети первого года жизни) – антибиотик в сочетании с пробиотиком [7, 8, 13, 14].

В зависимости от назначенного энтеросорбента пациенты методом конвертов были рандомизированы на 3 группы. В основную группу вошли 50 детей, получавших полиметилсилоксана полигидрат в дозах, представленных в табл. 1. В группу сравнения А включили 48 пациентов, получавших диоктаэдрический смектит по стандартной схеме [8]. Группу сравнения Б составили 50 больных, которым назначали каолин или кремния диоксид коллоидный в дозах согласно инструкции. Всем детям, включенным в исследование, терапию назначали не позднее третьих суток от момента появления первых симптомов ОКИ.

Сравниваемые группы были полностью сопоставимы по возрасту, основной и сопутствующей патологии, степени тяжести заболевания, срокам начала лечения, проводимой базисной терапии.

Статистическую обработку результатов производили с помощью программы Statistica, версия 6.1. Достоверность различий определяли с помощью Z-критерия, достоверными считали различия при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Купирование проявлений ОКИ у детей, включенных в исследование, происходило в период от 1 до 7 суток. Существенных достоверных различий по средней длительности основных симптомов в сравниваемых группах отмечено не было (табл. 2). У большинства детей на фоне проводимой комплексной терапии рвота прекратилась на вторые сутки, аппетит улучшался на третий день, стул нормализовался на 5–6-е сутки.

Не было отмечено ни одного случая индивидуальной непереносимости полиметилсилоксана полигидрата или отказа от его при ема из-за органолептических свойств. Однако в двух случаях диоктаэдрический смектит был заменен на другой препарат сходного действия вследствие неприемлемости вкуса пациентами, что послужило поводом для исключения их из исследования. Других нежелательных эпизодов, требующих коррекции схемы лечения, в сравниваемых группах не было.

В настоящее время основным препаратом, рекомендуемым в качестве энтеросорбента при ОКИ у детей, остается диоктаэдрический смектит. Эффективность и безопасность его была подтверждена во многих российских и зарубежных исследованиях, в том числе плацебо-контролируемых [8, 11–13, 15]. Однако в повседневной практике педиатру необходимо иметь возможность выбора лекарственных средств из ряда сходных по фармакологическим свойствам, но различающихся по химическому составу и органолептическим особенностям.

При назначении альтернативной схемы терапии в таких случаях нужно учитывать сорбционную емкость препарата, степень избирательности действия, возможность поступления из кишечника в кровоток. Для детей одним из важных свойств лекарственного средства являются его вкусовые качества.

Препарат с заранее определенными свойствами может быть получен путем химического синтеза. Из синтетических энтеросорбентов наиболее распространен полиметилсилоксана полигидрат или гидрогель метилкремниевой кислоты. Его матричная структура с фиксированным размером пор позволяет адсорбировать вещества со средним размером молекул, к которым относятся токсины бактерий, продукты распада белков, липиды, пищевые аллергены, соли тяжелых металлов, билирубин, мочевина [16]. В проведенных исследованиях [17] было показано, что этот препарат надежно связывает и выводит вирусы и патогенные бактерии. Обволакивающее действие препятствует возникновению эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, устраняет симптомы раздраженного кишечника. Отзывы о полиметилсилоксана полигидрате подтверждают его способность восстанавливать нарушенную микрофлору кишечника и стимулировать его перистальтику. Препарат зарекомендовал себя в качестве средства, оказывающего противовоспалительное и регенерирующее действия на слизистую оболочку кишечника и желудка, предупреждая развитие эрозий. Его эффективность при ОКИ у детей была подтверждена нами в проведенном исследовании.

Длительность лечения определяется индивидуально. Продолжительность терапии при острых заболеваниях составляет от 3 до 14 дней и даже нескольких месяцев, при хронических (при наличии показаний) – и более. Препарат принимают между приемами других лекарственных средств и пищи (спустя 2 ч после приема еды или лекарственного средства или за 1,5–2 ч до приема). Суточную дозу разделяют на 3–4 при ема.

Полиметилсилоксана полигидрат полностью выводится из кишечника, не влияет на всасывание витаминов и микроэлементов. Допустим к применению с первого месяца жизни ребенка. Выпускается в виде пасты или геля для приготовления суспензии, имеет нейтральный вкус. Препарат эффективен при заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией в результате накопления метаболитов: при хронических заболеваниях печени и почек, сепсисе. Полиметилсилоксана полигидрат также выводит различные аллергены.

В ходе клинических наблюдений было установлено, что у детей с атопическим дерматитом при ОКИ примерно в 80% случаев отмечается обострение аллергических проявлений. При назначении полиметилсилоксана полигидрата частота обострения у этих пациентов снижалась до 47%.

Таким образом, при ОКИ у детей в составе комплексной терапии необходимо назначать энтеросорбенты. Полиметилсилоксана полигидрат можно считать одним из эффективных и безопасных препаратов этой группы, который можно рекомендовать пациентам с первого месяца жизни.