Во всех странах мира ежегодно увеличивается распространенность сахарного диабета (СД). По данным ВОЗ, распространенность СД в 2013 г. составила 382 млн человек, а к 2035 г. достигнет 592 млн. Около 46% людей с СД даже не подозревают о своем заболевании. В России по состоянию на 1 января 2014 г. зарегистрировано 3,96 млн человек с СД, но истинная распространенность достигает 10–12 млн человек (примерно 7% населения страны). СД приводит к формированию тяжелых осложнений, снижающих качество жизни людей и приводящих к ранней инвалидизации. Хроническая гипергликемия приводит к формированию специфических сосудистых нарушений, которые способствуют развитию тяжелых заболеваний. У больных СД в десятки раз чаще по сравнению с пациентами без СД диагностируется гангрена нижних конечностей, патология почек, в 3 раза чаще – артериальная гипертензия и инфаркт миокарда. Среди больных, потерявших зрение, первое место занимают люди с СД.

Прогресс в терапии данного заболевания позволил увеличить продолжительность и качество жизни людей с СД, однако для лечения заболевания и профилактики его хронических осложнений требуется постоянный контроль гликемии. В ходе ряда многоцентровых клинических исследований, в частности эпохальных для диабетологии DCCT/EDIC и UKPDS, было убедительно показано, что интенсивный контроль СД, в том числе самоконтроль глюкозы, снижает частоту и степень тяжести осложнений. Частота самоконтроля глюкозы в крови у больных СД зависит от типа заболевания и терапии (приложение 1); при госпитализации частота тестирования, как минимум, остается такой же и даже увеличивается.

Контроль гликемии в медицинских организациях (МО) в рамках рутинного мониторинга или в условиях оказания экстренной помощи (но не для постановки диагноза) все чаще осуществляется с помощью средств самоконтроля – индивидуальных глюкометров, созданных для личного использования больными.

Как и все медицинские изделия, контактирующие с кровью, глюкометры являются потенциально опасными в отношении передачи гемопатогенов, в частности вирусов гепатитов В (ВГВ) и С (ВГС). Ситуация с повышенным риском заражения инфекционными заболеваниями, передающимися с кровью, резко возрастает при использовании одного прибора для тестирования большого количества пациентов. Чаще всего это наблюдается в различных отделениях больниц, где необходимость в мониторировании уровня глюкозы крови возникает практически у всех пациентов, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), отделениях терапевтического профиля, санаториях и специализированных летних оздоровительных лагерях для детей и подростков, домах сестринского ухода, хосписах, интернатах для пожилых пациентов и инвалидов. Контаминация инструментов кровью может способствовать распространению как минимум 20 различных гемоконтактных патогенов, таких как ВГВ, ВГС, ВИЧ, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile. Любой инструмент, включая ручки для прокалывания, глюкометры и даже руки медицинского персонала, может стать средством непрямой передачи вирусов при попадании на них крови больных. Поскольку ВГB отличается высокой контагиозностью и устойчивостью в окружающей среде (более 7 дней), даже не видимого невооруженным глазом количества крови может быть достаточно для распространения инфекции – всего лишь 0,0001 мкл сыворотки крови, содержащей ВГВ.

Проблема распространенности инфекций, связанных с контролем гликемии в МО и учреждениях с социально-медицинским обслуживанием, давно находится в центре внимания зарубежных исследователей. В США с 1990 г. проведено несколько многоцентровых исследований, изучающих возможности передачи ВГВ через контаминированные инструменты для определения глюкозы в крови. В 1990 г. L.B. Polish и соавт. провели ретроспективный анализ случаев госпитального заражения ВГВ пациентов в Калифорнии и отметили, что определение гликемии с помощью средств самоконтроля приводило к достоверному повышению количества случаев заражения. A.J. Khan и соавт. нашли, что в учреждениях с квалифицированным сестринским уходом риск развития ВИЧ-инфекции у пациентов с диабетом был в 37,2 раза выше, чем у пациентов без диабета.

В 1990–2008 гг. было зарегистрировано и расследовано 18 вспышек заражения ВГВ в связи с использованием индивидуальных приборов для контроля уровня гликемии у нескольких пациентов. В ходе этих исследований было выявлено 147 новых случаев первичного инфицирования ВГВ (в среднем по 7 человек за одну вспышку при разбросе от 2 до 26). Если у первично инфицированных ВГВ лиц при каждой вспышке отмечались классические признаки и симптомы острого вирусного гепатита (например, желтуха), у большинства вторично инфицированных клинические проявления отсутствовали, и факт заражения устанавливали только при целенаправленном серологическом исследовании. Доказана непосредственная роль ВГВ как причины смерти у 6 (4,1%) пациентов.

В 2005 г. R.F. Louie и соавт. провели многоцентровое исследование с целью выявления случаев контаминации кровью глюкометров, используемых в больницах. Всего в исследование было включено 12 больниц. В исследованных больницах глюкометры использовали в ОРИТ, общетерапевтических отделениях, поликлиниках и операционных. Были протестированы 609 глюкометров, в том числе 116 – в ОРИТ. Общая доля контаминированных кровью глюкометров в разных больницах составила 30,2 ± 17,5% (диапазон 0,0–60,5%), при этом в ОРИТ – 48,2 ± 30,2% (диапазон 0,0–100,0%). Среди факторов риска контаминации глюкометров кровью было названо число пользователей глюкометром: увеличение количества пользователей на каждые 100 человек повышает риск его контаминации кровью на 6% (р = 0,0002).

В целом среди факторов риска перекрестного инфицирования при контроле гликемии можно выделить следующие:

• несоблюдение рекомендаций по очистке и дезинфекции глюкометров;
• многократное использование одноразовых ланцетов для прокола кожи; использование ручек для прокалывания типа penlet, предназначенных для индивидуального использования;
• нарушение правил гигиены со стороны среднего медицинского персонала (медсестры не меняют перчатки перед осуществлением манипуляций у каждого нового пациента или вовсе их не используют);
• отсутствие разработанных инструкций и протоколов безопасного контроля гликемии в МО.

Практика разработки рекомендаций по контролю и профилактике инфекций, связанных с контролем гликемии в МО, внедрена во многих странах мира. В приложении 2 приведены некоторые из таких рекомендаций Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC).

В России данной проблеме долгое время не уделялось должного внимания. В соответствии с приказами Минздрава России (2012) об утверждении порядка оказания медицинской помощи [всего не менее 20 приказов по профилям «эндокринология», «неонаталогия»; больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями; взрослым больным при инфекционных заболеваниях; взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) и др.] глюкометры (экспресс-анализаторы глюкозы) должны входить в оснащение кабинетов и отделений МО. В соответствии с Приказом Минздрава России от 20 июня 2013 № 388н, глюкометрами должны комплектоваться автомобили скорой медицинской помощи классов В и С.

В России основным нормативным документом для лечебно-профилактических организаций, регламентирующим применение медицинских изделий, являются санитарно-эпидемиологические правила СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Однако особенности обеззараживания глюкометров в них не отражены. Необходимость установления требований к обеззараживанию будет пересматриваться при пересмотре нормативного документа.

Тем не менее, в соответствии с информационным письмом Роспотребнадзора от 17.10.2014 № 01/12271-14-31, с целью предотвращения перекрест­ного инфицирования пациентов патогенными микроорганизмами поверхность глюкометра необходимо дезинфицировать после измерения уровня глюкозы в крови у каждого пациента, а в руководст­во по обслуживанию глюкометра должны входить рекомендации (как приложение в виде отдельного документа или отдельного раздела) по дезинфекции поверхностей глюкометра с указанием режима и способа обеззараживания конкретными дезинфицирующими средствами, по данным производителя не изменяющими свойств прибора.

В связи с вышеизложенным и учитывая актуальность проблемы обеспечения эпидемиологической безопасности контроля гликемии в МО, Междисциплинарный совет экспертов ставит перед собой задачу:

1. Подготовить информационное письмо за подписью главного эндокринолога, главного эпидемиолога Минздрава России в адрес главных специалистов Минздрава России по профилям «эндокринология», «детская эндокринология». «неонатология», «детская кардиология», «кардиология», «ревматология», «инфекционные заболевания», «реаниматология», «анестезиология», «терапия» и др. о необходимости внесения изменений в приказы о порядках оказания медицинской помощи в части оснащения: в связи с недопустимостью применения индивидуальных глюкометров для использования медицинскими работниками в профессиональной деятельности, следует обеспечить наличие госпитальных глюкометров для профессионального применения.
2. Направить аналогичное письмо в ОУЗ субъектов (департаменты, минздравы).
3. Провести эпидемиологическое исследование «Глюкометры как фактор распространения ИСМП в России».
4. Разработать клинические рекомендации по эпидемиологической безопасности контроля гликемии в МО с целью их дальнейшего внедрения и обучения медицинского персонала.
5. Включить в «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» при подготовке документа на 2015 г. раздел по эпидемиологической безопасности контроля гликемии в МО.

Приложение 1

Частота самоконтроля глюкозы в крови у больных сахарным диабетом

СД 1-го типа — не менее 4 раз в день.

СД 2-го типа (в дебюте заболевания и при декомпенсации) — ежедневно несколько раз!

В дальнейшем в зависимости от вида сахароснижающей терапии:

• на интенсифицированной инсулинотерапии — не менее 4 раз ежедневно;
• на пероральной сахароснижающей терапии и/или агонистах рецепторов ГПП-1 и/или базальном инсулине — не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз) в неделю;
• на готовых смесях инсулина — не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз) в неделю;
• на диетотерапии — 1 раз в неделю в разное время суток.

Беременные женщины с гестационным СД — не менее 7 раз в день.

Приложение 2

Рекомендации по снижению риска передачи гемоконтактных внутрибольничных инфекций при контроле гликемии по месту лечения (Центр по контролю заболеваемости США, 2014; www.cdc.gov)

• Вымой и дезинфицируй рабочее место (до и после измерения!)
• Позаботься о нормальном освещении
• Не ешь, не пей и не делай макияж там, где проводишь измерение
• Обязательно надень перчатки, а еще лучше — и маску, и защитные очки
• Меняй перчатки и обрабатывай руки дезинфицирующим средством перед каждым новым пациентом
• Обращайся с пробой крови так, как будто точно знаешь, что она инфицирована
• Для взятия крови старайся использовать автоматические одноразовые скарификаторы
• Старайся не применять простые одноразовые копья, иглы, ланцеты и стилеты, если есть возможность достать автоматический скарификатор
• Никогда не применяй одноразовые устройства повторно!
• Никогда не используй индивидуальное устройство для прокола кожи, принадлежащее пациенту, даже если он на этом настаивает!
• Выбирай измерительные устройства, специально разработанные для использования у большого количества пациентов
• После измерения обработай измерительную систему дезинфицирующим средством согласно инструкции производителя
• Не надевай колпачки на использованные иглы, ланцеты, скарификаторы
• Если кровь попала на рабочие поверхности, стены или пол, сотри ее и обработай эти места дезинфицирующим средством
• Выброси в контейнер для сбора опасных отходов использованные скарификатор и салфетки
• Если укололся иглой или ланцетом или если кровь попала тебе на слизистые или в глаза, немедленно сообщи об этом санитарному врачу или эпидемиологу
• Регулярно проходи обучение по эпидемиологической безопасности
• Сделай прививку против гепатита B