Показатель заболеваемости как комплексный индикатор отражает не только эпидемический процесс, но и организацию выявления больных туберкулезом, а также социально-экономическую ситуацию в стране. Заболеваемость туберкулезом может иметь существенные отличия в отдельных слоях общества. На уровень заболеваемости оказывают влияние в основном два фактора – качество диагностики и проверочных осмотров населения, а также своевременность выявления больных туберкулезом и предупреждение распространения этой инфекции из очагов [2]. Дефекты в работе по активному выявлению туберкулеза приводят к накоплению скрытых источников инфекции, что поддерживает напряженность эпидемической ситуации [1].

В прошлом выявление туберкулеза основывалось на массовых обследованиях населения с помощью флюорографии (или массовой флюорографии). Это было так называемое «активное выявление» случаев заболевания, однако массовые обследования экономически неэффективны. Лица, контактирующие с бактериовыделителями (так называемые контакты), подвержены высокому риску заражения и развития туберкулеза, именно среди них оправдано активное выявление заболевания. Обследование таких лиц, особенно контактов с больными-бактериовыделителями, рекомендовано для выявления и лечения случаев туберкулеза, а также для проведения профилактической химиотерапии. Последняя показана, прежде всего, детям и лицам, инфицированным ВИЧ, поскольку они относятся к контингентам наиболее высокого риска заболевания туберкулезом.

Цель настоящего исследования – изучение особенностей распространения туберкулеза на территории населенных пунктов, являющихся сельскими очагами, с целью разработки системы мероприятий, направленных на своевременное выявление больных туберкулезом и предупреждение его распространения из очагов.

Материалы и методы

Исследование проведено на основании данных официальной статистической отчетности (ф. № 8, 33) и территориальной системы мониторинга туберкулеза и управления основными противотуберкулезными мероприятиями, в том числе данных мониторинга мероприятий по предупреждению распространения туберкулеза, включающих картограммы мониторинга очагов туберкулеза, а также статистические, клинико-эпидемиологические данные, полученные в результате кураторской работы в муниципальных образованиях Белгородской области.

Результаты и обсуждение

Территория Белгородской области входит в число десяти субъектов Российской Федерации с наиболее низким показателем заболеваемости туберкулезом по сравнению со среднероссийским показателем за 2011 г. (66,7 случаев на 100 тыс. населения). По итогам 2011 г. уровень заболеваемости местного населения Белгородской области составил 36,9 случаев на 100 тыс. населения. В динамике за период 2006–2011 гг. прослеживается выраженная тенденция к снижению интенсивности эпидемического процесса. Заболеваемость активным туберкулезом местного населения за указанный период снизилась на 32%, распространенность туберкулеза – на 44,5%, смертность от него – на 70,5%.

В 2011 г. было выявлено 565 семейных очагов туберкулеза, что на 31% меньше, чем в 2006 г. Количество семейных очагов с активным туберкулезом, состоящих на учете, снизилось на 43,7%, однако удельный вес бациллярных очагов туберкулеза среди впервые выявленных больных остается высоким. В среднем за 5 лет он составил 55%, что, вероятно, обусловлено, с одной стороны, улучшением качества и кратности микробиологических исследований, с другой – несвоевременным активным выявлением больных, выделяющих Мicobakterium tuberculosis (МБТ+).

Одной из главных проблем в области является высокий уровень заболеваемости сельского населения – 51,5 случая на 100 тыс. сельского населения против 41 случая среди населения области в целом за 2011 г. Эпидемиологической особенностью туберкулеза среди сельского населения является более тесный, чем в городе, контакт больных активным туберкулезом с другими жителями села, в том числе с детьми, по месту работы, учебы, близкие родственные и дружеские связи. Происходит формирование большого числа контактов с очень высокой плотностью общения с больными с заразными формами болезни. Это вызывает высокую заболеваемость и смертность от туберкулеза жителей села, что требует усовершенствования организации противотуберкулезной помощи сельским жителям с учетом эпидемиологически значимых медико-социальных факторов, особенно в территориях с низкой плотностью населения. Следует отметить, что в динамике с 2006 по 2011 г. произошло снижение уровня заболеваемости сельского населения на 31,5 %, однако по итогам 2011 г. данный показатель в 1,5 раза превысил уровень заболеваемости городского населения. Одной из главных причин такого положения остается низкий уровень медицинской помощи, оказываемой жителям сельской местности, особенно в проведении регулярных осмотров на туберкулез. В современных условиях на территории области снижаются доступность и качество медицинской помощи сельскому населению в связи с распадом агропромышленного комплекса.

Существенной проблемой остается активное распространение туберкулеза из семейных, особенно бациллярных, очагов среди жителей сельских поселений. Показатели заболеваемости в очагах туберкулеза в сотни раз превышают общий уровень заболеваемости населения. В Белгородской области в период с 2006 по 2011 г. ежегодное число заболевших контактных лиц было невелико (от 33 человек в 2006 г. до 12 – в 2010 г.), однако показатель на 100 тыс. контактных лиц остается значительным (от 400 до 1500 случаев), что можно объяснить малым общим количеством зарегистрированных контактных лиц (1,3 – 5,5 на 1 очаг туберкулеза), и не соответствует истинному числу контактов с бациллярными больными.

Учитывая высокую распространенность туберкулеза среди сельского населения и недостаточный учет контактных по туберкулезу лиц, назрела острая необходимость расширения границ очагов туберкулеза с учетом специфических особенностей, характерных для сельских территорий.

В 2011 г. на территории Белгородской области из 1584 существующих сельских поселений (населенных пунктов) 274 были поражены туберкулезом, на этих территориях выявлено по одному или несколько семейных очагов туберкулеза, число контактных лиц в среднем не превышало 3 человек на одного бактериовыделителя (члены семьи и соседи). Необходимо отметить, что очаг не ограничивался семьей, домом, производством, а имел размытые контуры, определяемые многочисленными связями больного – бытовыми, родственными, транспортными (миграционными), религиозными, случайными или возможными. В связи с этим число контактных лиц резко возрастает и составляет более 30 человек.

В структуре населенных пунктов пораженные территории составляют 17,3%. Численность населения старше 15 лет, проживающего на территориях пораженных туберкулезом сельских поселений, составила 15,7% от общей численности населения области старше 15 лет. С 2006 по 2011 г. отмечено снижение общего числа пораженных туберкулезом населенных пунктов на 32,2 % (с 404 в 2006 г. до 274 в 2011 г.). Около 130 населенных пунктов были освобождены от туберкулеза в течение одного года диспансеризации. Анализ структуры пораженных туберкулезом населенных пунктов за 5 последних лет позволил установить, что их число снизилось в основном за счет тех территорий, где туберкулез регистрировался впервые. Снижение числа населенных пунктов, где туберкулез регистрировался в течение трех и более лет, происходил более медленными темпами. Так, число поселений, где туберкулез регистрировался впервые, снизилось на 65,3%, а поселений, где туберкулез регистрировался в течение трех и более лет – только на 14,5 % (с 263 в 2006 г. до 225 в 2011 г.). Кроме того, на фоне снижения общего числа населенных пунктов с туберкулезом вырос удельный вес тех поселений, где туберкулез регистрировался в течение длительного времени (с 65,0% в 2006 г. до 82,1% в 2011 г.). Темпы снижения числа пораженных сельских поселений были ниже среди поселений, где туберкулез регистрировался длительное время, а их высокий удельный вес в общей структуре пораженности свидетельствует о существовании устойчивых условий, поддерживающих длительное существование очагов туберкулеза с МБТ+. Одним из таких условий является лекарственная устойчивость возбудителей, циркулирующих среди жителей этих поселений. Так, в 2006 г. в Белгородской области было 93 сельских поселения, где проживали больные туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ-МЛУ), а в 2011 г. их осталось 92, что во многом обусловлено длительностью лечения больных ТБ-МЛУ (2 года). Анализ динамики локализации туберкулеза в отдельных населенных пунктах административных территорий Белгородской области позволил выявить концентрацию туберкулеза в 102 населенных пунктах, где в течение 5 лет находились «старые» очаги активного туберкулеза, а также ежегодно появлялись новые очаги, в которых проживали больные с ТБ-МЛУ. Такие поселения были определены нами как территории повышенного риска распространения туберкулеза или как сельские очаги-«маяки».

Наиболее неблагополучными оказались 5 сельских районов из 20 сельских административных территорий, где было зарегистрировано 10 и более сельских очагов-«маяков». При этом уровень профилактических осмотров на туберкулез на территории пораженных туберкулезом населенных пунктов не превышал 60% при среднеобластном показателе не менее 72%.

В связи с этим назрела необходимость пересмотра противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза на территориях высоко риска, где ежегодно выявляются больные активными формами туберкулеза. С целью оптимизации и повышения эффективности противоэпидемических мероприятий на этих территориях было принято решение о проведении обследования населения отдельных сельских поселений, которые были определены нами как сельские очаги-«маяки», с использованием передвижных флюорографов областного рентгенфлюорографического центра ОГКУЗ «Противотуберкулезный диспансер», а также флюорографической техники районов области с одновременным использованием других методов выявления больных туберкулезом (туберкулинодиагностика у детей и подростков, микроскопический метод).

Таким образом, на фоне снижения показателя распространенности туберкулеза на территории Белгородской области произошла концентрация очагов туберкулезной инфекции в отдельных сельских поселениях.

Увеличился удельный вес очагов ТБ-МЛУ, в том числе первичной.

Проводимые противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулеза с охватом только членов одной семьи оказались неэффективными.

В сельских населенных пунктах, где отмечается ежегодная регистрация «новых» очагов активного туберкулеза, а также на учете состоят «старые» очаги, необходим 100% охват профилактическими осмотрами всех жителей. Следует учитывать эти населенные пункты как сельские очаги-«маяки». Одновременно нужно увеличивать число контактных лиц на один семейный очаг до 8–10 человек, которые подлежат диспансерному наблюдению и превентивному (профилактическому) лечению при санации очага.

Инструментом контроля за предупреждением распространения туберкулезной инфекции должна быть система мониторинга очагов туберкулеза с управлением и контролем основных противоэпидемических мероприятий в них на основе разработанной унифицированной документации, включающей картограммы мониторинга очагов туберкулеза двух видов (первая учитывает очаги туберкулеза активного, в том числе лекарственно устойчивого, и неактивного, где заболевание было зарегистрировано ранее; вторая позволяет оценить уровень профилактических осмотров населения, проживающего на территории всех населенных пунктов Белгородской области), сводные данные регистрации заболеваемости туберкулезом жителей отдельно взятых населенных пунктов c учетом числа контактных по туберкулезу лиц (взрослые, дети, подростки), а также детей с «виражом» туберкулиновых реакций, гиперергической реакцией на туберкулин и усиливающейся туберкулиновой чувствительностью в разрезе населенных пунктов административных территорий Белгородской области.

Реализация этих мероприятий позволит сконцентрировать усилия по выявлению и предупреждению распространения туберкулеза в сельских поселениях, особенно в очагах с ТБ-МЛУ.