Гнойные бактериальные менингиты относятся к числу нейроинфекций, характеризуются высокой частотой осложнений в результате перенесенного заболевания и являются одной из ведущих причин смертности от инфекционных болезней [1, 2].

Этиологический состав бактериальных менингитов представлен широким спектром возбудителей, среди которых только менингококк обладает способностью вызывать эпидемии. Остальные возбудители не представляют эпидемической опасности. Наиболее значимыми этиологическими агентами неменингококковых гнойных бактериальных менингитов (НГБМ) являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae типа b. Летальность и частота последствий при пневмококковом менингите остаются наиболее высокими и составляют соответственно 20–25 и 30% случаев [2].

Изучение капсульных полисахаридов позволило выявить наиболее опасные в эпидемиологическом отношении серотипы у пневмококка и гемофильной палочки, которые входят в состав современных вакцинных препаратов. Введение в национальные календари прививок экономически развитых стран конъюгированных вакцин против пневмококковой и вызванной H.influenzae типа b инфекций оказалось эффективным и привело к изменению современной эпидемиологии бактериальных менингитов [3–5].

НГБМ в Российской Федерации официально не регистрируются и поэтому являются наименее изученными. В этой связи цель данного исследования сводилась к определению основных эпидемиологических параметров НГБМ в Российской Федерации. Для этого был проведен ретроспективный анализ обобщенных данных по случаям заболевания НГБМ в Российской Федерации за период 2005–2011 гг.

Материалы и методы

Организатор исследования – Российский референс-центр по мониторингу за бактериальными менингитами (далее – Центр). В основу эпидемиологического анализа были положены данные учетных форм № 2 «Больные гнойными бактериальными менингитами неменингококковой этиологии», разработанные Центром. Для анализа поступивших данных были взяты только лабораторно расшифрованные случаи заболеваний. Этиология НГБМ считалась установленной при высеве возбудителя из стерильных в норме жидкостей организма (кровь, спинномозговая жидкость), и/или обнаружении специфического антигена в реакции латекс-агглютинации (ЛА) (ликвор, кровь) и/или обнаружении ДНК S. pneumoniaе, H. influenzae (ликвор, кровь). В соответствии с целями настоящего исследования проанализированы сведения по всем 8 федеральным округам РФ. Анализ включал следующие критерии: этиологическая структура НГБМ по регионам, исход заболевания, возрастной состав, сезонность.

Результаты и обсуждение

Лабораторная диагностика. В связи с тяжестью течения заболевания больные с подозрением на гнойный бактериальный менингит госпитализируются, как правило, в специализированные стационары, имеющие отделение реанимации и интенсивной терапии. Менингиты, обусловленные не менингококками, не имеют в начальной стадии заболевания специфической симптоматики, поэтому одним из критериев постановки диагноза НГБМ является совокупность лабораторных данных: цитологических, биохимических, бактериологических исследований и лабораторных некультуральных методов (латекс-диагностика и полимеразная цепная реакция – ПЦР) [6]. Роль лабораторной диагностики в определении этиологии НГБМ трудно переоценить, поскольку тяжелые клинические проявления и генерализация процесса требуют незамедлительного назначения антибиотикотерапии в соответствии с этиологией заболевания, что позволяет снизить летальные исходы.

Разнообразие этиологических форм среди неменингококковых менингитов диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики. Внедрение в лабораторную практику сочетания классических бактериологических и современных экспресс-методов, таких как реакция ЛА и ПЦР позволяет значительно повысить процент этиологической расшифровки, эффективность которой может составлять около 80% [2]. Алгоритм и схемы лабораторных исследований подробно описаны в современных нормативных документах, которыми следует руководствоваться для определения этиологии бактериальных менингитов [7, 8].

Между тем, анализ состояния работы бактериологических лабораторий лечебно-профилактических учреждений по РФ свидетельствует, что увеличения результативности лабораторной расшифровки НГБМ по годам на территории РФ не отмечается. Эффективность лабораторной диагностики в различных федеральных округах колеблется от 23% в Северо-Кавказском федеральном округе до 43% – в Северо-Западном. Средний процент подтверждения этиологии бактериальных менингитов по стране остается на уровне 32%, что указывает на значительную долю нерасшифрованных случаев бактериальных менингитов (табл. 1).

Таблица 1.

Этиологическая структура. Анализ этиологической структуры показал, что основными возбудителями НГБМ на территории Российской Федерации являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа b и Staphylococcus aureus, которые в сумме составили 76%. В группу «прочих» возбудителей (24%) вошли Listeriamonocytogenes, Klebsiellapneumoniae, Staphylococcusepidermidis, Escherihiacoli, Acynetobacter и другие условно-патогенные микроорганизмы.

Доминирующим среди «основных» возбудителей НГБМ в РФ является пневмококк (57%), вторую позицию занимает гемофильная палочка типа b (28%), на третьей находится золотистый стафилококк (15%). Однако порядок распределения указанных возбудителей не являлся характерным для всех территорий. Анализ данных, приведенных в табл. 2, показывает, что выявленное ранговое распределение (S. pneumonia – H. influenzae типа b – S. aureus) отмечалось только в Центральном, Приволжском, Уральском и Сибирском федеральных округах. В Южном и Дальневосточном федеральных округах после пневмококка на 2-м месте находился стафилококк, а на 3-м – гемофильная палочка типа b (S. pneumoniae – S. aureus – H. influenzae типа b). Еще более своеобразной следует считать этиологическую структуру бактериальных менингитов в Северо-Кавказском федеральном округе, где доминирующую позицию занимал золотистый стафилококк (S. aureus – H. Influenzae типа b – S. pneumoniae), и в Северо-Западном федеральном округе (H. influenzae типа b – S. Pneumoniae – S. aureus), где ведущее место занимали гемофильные типа b менингиты.

Таблица 2.

При анализе региональных различий в этиологической структуре бактериальных менингитов прослеживалась взаимосвязь приуроченности разных возбудителей к определенным климатическим условиям. Так, в Северо-Западном федеральном округе, характеризующемся прохладным климатом, доминируют менингиты гемофильной типа b этиологии, а в Северо-Кавказском, который находится в южном регионе страны – стафилококковые менингиты. Менингиты, обусловленные гемофильной палочкой типа b и пневмококком, регистрируются в регионах с умеренно прохладным климатом (Центральном, Приволжском, Уральском и Сибирском федеральных округах).

Летальность. Средний показатель летальности по группе НГБМ в Российской Федерации за период 2005–2011 гг. составил 10,4% (cм. табл. 2). При анализе случаев с летальным исходом было установлено, что показатели летальности имеют разное значение в зависимости от этиологии менингита. Cредний показатель летальности при менингитах, вызванных пневмококком, составил 13,3%, а золотистым стафилококком – 11%. Наименьшим показателем летальности (3,9%) характеризовались менингиты, обусловленные гемофильной палочкой типа b. Однако в ряде регионов можно отметить отклонения от этих значений. Так, более высокие показатели летальности при гемофильных менингитах зафиксированы в Сибирском (9,5%), Поволжском (9,3%) и Южном (7,4%) федеральных округах. Также было отмечено, что показатели летальности в Уральском федеральном округе при стафилококковых (38,5%) и в Приволжском – при пневмококковых менингитах (23,6%) были в 3,5 раза и 1,7 раза выше средних значений.

Возрастная структура. Общеизвестно, что основной особенностью бактериальных менингитов является коррелирование менингитов различной этиологии с возрастом заболевших, что выражается типичным для каждого возбудителя возрастным распределением. Определение возрастной структуры позволяет указать наиболее уязвимые контингенты, что имеет большое значение для проведения профилактических мер.

Для выявления возрастных особенностей был проведен анализ распределения заболевших НГБМ разной этиологии (табл. 3). Обобщенные данные показали, что среди заболевших пневмококковым менингитом 56% составили лица в возрасте 25–64 лет и только 24% – дети младше 4 лет. Гемофильным менингитом болели преимущественно дети младшего возраста (до 4 лет) – за исследуемый период 57,6% случаев. Менингиты, обусловленные стафилококком, встречались в двух возрастных группах: среди детей младше 4 лет (26,6%), а также среди взрослых от 25 до 64 лет (38,5%).

Таблица 3.

Сезонность. Неменингококковые менингиты регистрировались равномерно в течение годового периода, с небольшими колебаниями по сезонам: незначительное увеличение случаев заболевания происходило весной (28%) и осенью (25%), а снижение – в зимний (23%) и летний (24%) периоды. Вне зависимости от времени года распределение 3 основных возбудителей менингитов оставалось стабильным: первую позицию занимал S. pneumoniae, вторую – H. influenzae типа b и третью – S. aureus. В результате анализа выявлены некоторые различия во внутрисезонном распределении случаев менингитов различной этиологии. Так, максимальное число случаев стафилококкового менингита отмечалось преимущественно в теплое время года (весна и лето), а пневмококковых и гемофильных менингитов – в прохладный период (весна и осень). Детальный анализ взаимосвязи сезонности и роли возбудителя по отдельным округам показал, что максимум заболеваний пневмококковой и гемофильной этиологии в Центральном, Северо-Западном, Приволжском, Сибирском, Уральском и Дальневосточном федеральных округах отмечался осенью и весной, а стафилококковой этиологии – весной и летом (Южный и Северо-Кавказский федеральные округа).

Выводы

1. Основными возбудителями НГБМ на территории Российской Федерации являются пневмококк (57%), гемофильная палочка типа b (28%) и золотистый стафилококк (15%).

2. Пневмококковый менингит чаще регистрировался среди взрослых, а гемофильный типа b – среди детей.

3. Не выявлено четко выраженных внутрисезонных различий среди менингитов неменингококковой этиологии.

4. Этиологическая структура НГБМ имеет некоторые региональные различия, обусловленные, вероятно, климатическими условиями.

5. Результативность этиологической расшифровки остается низкой и среднемноголетний уровень за период 2005–2011 гг. составляет 32%.

6. Для повышения уровня лабораторного подтверждения диагноза необходимо шире использовать комплексный подход, предусматривающий применение как классических бактериологических, так и современных некультуральных методов диагностики (латекс-диагностика и ПЦР).