English
После открытия вируса гепатита С (ГС) в 1989 г. [1], началось интенсивное изучение различных аспектов этой инфекции. Базовые эпидемиологические особенности ГС в России были сформулированы уже в начале 90-х годов [2]. По сравнению с гепатитом В (ГВ) ГС присущи существенно более низкая интенсивность эпидемического процесса среди населения в целом; иная структура путей передачи возбудителя (значительно бoльшая доля искусственных путей передачи); редкое вовлечение в эпидемический процесс детей в возрасте до 14 лет и взрослых старше 30 лет; интенсивное вовлечение лиц, получавших кровь и ее препараты, а также имевших в анамнезе массивные медицинские и немедицинские (инъекции психотропных препаратов) манипуляции; более частое формирование хронических вариантов инфекции. Позднее, с внедрением методов молекулярной эпидемиологии, удалось уточнить превалирующие генетические варианты вируса ГС, циркулирующие в России. Ими оказались субтипы вируса 1b и 3a, значительно реже выявляли субтипы вируса, относящиеся к генотипам 2 и 4 [3]. Были получены четкие доказательства нарастающей экспансии субтипа 3a, связанной с увеличением заражений при инъекционном употреблении психотропных препаратов [4–6]. В то же время доминирующим генетическим вариантом вируса при заражении в медицинских учреждениях был субтип 1b [7, 8].
Целью настоящего исследования явилась оценка современных тенденций развития эпидемического процесса ГС на основе сравнительного анализа эпидемиологических и лабораторных данных, полученных в 90-е годы прошлого столетия и в настоящее время.
Материалы и методы
Проанализировано 198 196 случаев острого ГС (ОГС), 638 154 случая хронического ГС (ХГС), 535 917 случаев острого ГВ (ОГВ) и 311 953 случая хронического ГВ (ХГВ), зарегистрированные в стране с 1994 по 2011 гг. Оценивали заболеваемость ОГС и ХГС, при этом под заболеваемостью ХГС понимали регистрацию впервые выявленных случаев в текущем году на 100 тыс. населения. Для выявления тенденций вовлеченности в эпидемический процесс населения разного возраста сравнивали показатели заболеваемости ОГС и ХГС у детей до 14 лет и взрослых в 1999–2010 гг., принимая во внимание, что 1999 г. явился первым годом официальной регистрации в нашей стране хронических вирусных гепатитов. В указанный период сравнивали структуру вероятных путей заражения ОГС, установленную при эпидемиологическом расследовании случаев в субъектах РФ. Особое внимание уделяли взаимосвязи между долей пациентов, заразившихся при инъекционном употреблении психотропных средств, и заболеваемостью острыми манифестными формами инфекции. Проведен корреляционный анализ соответствующих данных за период 1997–2010 гг. В разные годы показатели рассчитывали для 52–83 субъектов РФ в зависимости от доступности соответствующей информации.
Для представления пространственной характеристики эпидемического процесса ГС, проявляющегося ХГС, и тенденций ее изменений построены картограммы заболеваемости ХГС в 2000 и 2010 гг. с использованием компьютерной программы EpiMap (CDC, Атланта).
В качестве модельной группы риска по ГС привлечены пациенты отделений гемодиализа. В 1998–1999 и 2009–2010 гг. на антитела к вирусу ГС (анти-ВГС) было обследовано 605 пациентов, получавших лечение диализом в клиниках Санкт-Петербурга. Анти-ВГС определяли методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-систем производства «Вектор-Бест» (Кольцово, Новосибирская область) согласно инструкции производителя. Показатели пациентов отделений гемодиализа сравнивали с показателями доноров крови, представленными Санкт-Петербургским городским Управлением Роспотребнадзора. Из анти-ВГС-позитивных проб, полученных в 2010 г., выделяли РНК ВГС и проводили генотипирование методом ПЦР с использованием наборов тест-систем «АмплиСенс» (Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва). Всего генотипы вируса определены в 67 образцах, полученных от пациентов отделений гемодиализа и 91 пациента с ХГС, не имевших в анамнезе процедуры диализа. Статистическую обработку данных осуществляли с использованием пакета прикладных программ EpiInfo 6.0.
Результаты и обсуждение
Официальная регистрация ОГС началась в России в 1994 г., а ХГС, как и всех других хронических гепатитов – в 1999 г. Тем не менее, в научно-методическом центре по эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера рассчитаны показатели заболеваемости ХГС на избранных территориях РФ, начиная с 1994 г. В табл. 1 суммированы данные о заболеваемости ГВ и ГС. Практически ежегодно показатели заболеваемости манифестными формами ОГВ по сравнению с ОГС были выше. Даже в самый неблагополучный по заболеваемости острыми гепатитами период 1999–2001 гг. среднемноголетний показатель ОГВ составил 40,5‰оо, а ОГС – 19,9‰оо. Только в 2010 и 2011 гг. они уравнялись: для ОГВ и ОГС в 2010 г. соответственно 2,2 и 2,1 ‰оо, в 2011 г. – 1,7 и 1,8‰оо.
* Показатели заболеваемости для 1994–1998 гг. рассчитывали на основании данных 35–70 субъектов РФ с общим населением от 45 до 117 млн человек.
Иная картина соотношения показателей заболеваемости наблюдается для ХГВ и ХГС. Только до 1999 г. число впервые выявленных случаев ХГВ превосходило соответствующий показатель для ХГС, после чего наблюдался устойчивый рост заболеваемости ХГС и платообразная кривая заболеваемости ХГВ. В то же время показатели ХГС в 2008–2011 гг. достигли 40‰оо, почти в 3 раза превышая частоту случаев ХГВ.
Четкая тенденция увеличения заболеваемости ХГС наблюдается на большинстве территорий РФ. В 2000 г. на 33 из 86 (38,4%) территорий заболеваемость ХГС была выше 20‰оо (верхняя граница среднего уровня), а в 2010 г. таких субъектов стало уже 68 (79,1%). Одновременно число территорий с показателями ниже 10‰оо (нижняя граница среднего уровня) за этот период сократилось в 10 раз (34 субъекта в 2000 г. и только 3 – в 2010 г.). В 1999 г. заболеваемость ОГС у детей до 14 лет в РФ не превышала 3‰оо, а к 2010 г. составляла лишь 0,4‰оо. Это 6–9 раз ниже, чем у взрослых: 25,2‰оо в 2000 г. и 2,5‰оо в 2010 г. (рис. 1). Начиная с 2002 г. частота впервые выявленных случаев ХГС у детей до 14 лет превосходит показатель острых форм инфекции. В динамике показатели ХГС в этой группе не имеют тенденций к росту и постоянно находятся на уровне 2–2,5‰оо. У взрослых частота выявления случаев ХГС более чем в 20 раз выше, чем у детей, и имеет ярко выраженную тенденцию к росту (см. рис. 1).
Для проверки гипотезы о влиянии фактора риска инъекционного употребления психотропных препаратов на заболеваемость ОГС проведен корреляционный анализ двух рядов переменных – доли заболевших, оказавшихся потребителями инъекционных наркотиков (ПИН), и показателей заболеваемости ОГС (рис. 2). Индекс корреляции (r) составил 0,97, что свидетельствует о сильной связи между этими показателями.
В 1998–1999 гг. 151 пациент, получавший лечение гемодиализом, был обследован на наличие анти-ВГС. Этот маркер выявлен у 63 (41,7 ± 4,0%) из них, что почти в 60 раз выше, чем у доноров крови. В 2009–2010 гг. анти-ВГС обнаружен у 108 (23,8 ± 2,0%) из 454 обследованных, что в 34 раза превышает частоту выявления этого маркера у доноров крови (0,7 ± 0,04%).
В табл. 2 представлена структура установленных в 2010 г. генетических вариантов ВГС у больных ХГС, не имевших в анамнезе процедуры диализа, и у пациентов отделений гемодиализа. В обеих группах чаще обнаруживали субгенотип 1b (соответственно 57,1 и 83,6%). Второе место принадлежало субгенотипу 3a (соответственно 29,7 и 16,4%). У пациентов с ХГС обнаружены также субгенотипы 1a и 2, но их доля была незначительной (4,4 и 8,8%). Необходимо отметить, что доля субтипа 1b у пациентов отделений гемодиализа была достоверно выше, чем у пациентов с ХГС и, наоборот, удельный вес субтипа 3a был больше у пациентов с ХГС.
Примечание. n – число исследованных образцов. В скобках указан 95% доверительный интервал.
* p<0,001; ** p>0,05.
Проведенные исследования продемонстрировали, что основные эпидемиологические закономерности ГС, выявленные на начальном этапе изучения инфекции, сохраняются и в настоящее время. Интенсивность эпидемического процесса ГС, проявляющегося острыми манифестными формами, на протяжении почти всего периода исследования оказалась ниже, чем при ГВ. Общим фактором, обеспечившим параллельное снижение заболеваемости ОГС и ОГВ, является уменьшение числа заразившихся при использовании психотропных препаратов инъекционно. В случае ГВ усиление влияния этого фактора было обеспечено массовой вакцинопрофилактикой инфекции в стране [9]. Изучение вероятных путей передачи вируса и факторов риска заражения ГС установило существенное значение медицинских и немедицинских (ПИН) манипуляций [10]. В последние годы достигнуты значительные успехи в профилактике внутрибольничных заражений ВГС. Доля заражений в медицинских учреждениях в 2010 г. составила всего 2,8% [11]. Тем не менее, в группах риска показатели поражения ВГС достаточно высоки. Одной из таких групп являются пациенты отделений гемодиализа. Наши исследования показали, что распространенность анти-ВГС среди них достигает 23%, что значительно превышает показатели у доноров крови. Среди пациентов отделений гемодиализа в основном циркулирует субтип вируса 1b (83,6%), который доминирует и в общей популяции, но в меньшей степени (57,1%). На долю субтипа вируса 3a, ассоциирующегося с заражениями при инъекционном введении наркотиков, приходится до 30% случаев заболевания ХГС. Превалирование субтипа 1b и нарастание доли субтипа 3a установлено и в других регионах РФ [12].
У детей до 14 лет показатели заболеваемости ОГС и ХГС в 10–20 раз ниже, чем у взрослых. Это является одним из доказательств очень слабой реализации естественных путей передачи ВГС.
И, наконец, более частое формирование хронических форм ГС по сравнению с ГВ подтвердили значительно более высокие показатели заболеваемости ХГС, несмотря на то что заболеваемость острыми формами этих инфекций находилась в прямо противоположном соотношении. На это указывают и другие публикации в России [13, 14]. Похожие эпидемиологические закономерности были отмечены и в США [15].
