English
Пневмококковый менингит – одна из серьезнейших, жизнеугрожающих инфекций, возбудителем которой является Streptococcus рneumoniae. Наиболее высокий уровень заболеваемости пневмококковым менингитом регистрируется среди детей до 2 лет и лиц преклонного возраста (старше 65 лет). Даже в странах Западной Европы и США, несмотря на применение высокотехнологичной медицинской помощи, уровень летальности при пневмококсовом менингите составляет от 19 до 46% [1, 2], а риск развития отдаленных и тяжелых неврологических последствий в 2 раза выше, чем после менингитов, обусловленных Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae типа b. По данным английских авторов, у 17% детей, перенесших пневмококковый менингит, обнаруживалось отставание в интеллектуальном развитии, наблюдались спастичность и парезы (11,5%), проявлялись эпилепсия и судорожные состояния (14,3%), выявлялась потеря слуха (27,3%), а также имелись проблемы с поведенческими реакциями и обучением [3]. Доля пневмококкового менингита в этиологической структуре гнойных бактериальных менингитов в странах Западной Европы составляет 20–25% [4], в США и Канаде – 30–45% [2]. Общий уровень заболеваемости пневмококковым менингитом колеблется в диапазоне 0,6–1,2 на 100 тыс. населения, при этом заболеваемость среди детей до 2 лет в европейских странах определялась на уровне 3,0–16,1 на 100 тыс. детей данной возрастной группы [5, 6]. Активное внедрение пневмококковых вакцин позволило резко снизить число инвазивных заболеваний пневмококковой этиологии, уменьшить циркуляцию штаммов, резистентных к антибиотикам, а также затраты на лечение и реабилитацию больных. В США в результате введения в календарь прививок семивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины (ПКВ7) на 33% снизился показатель госпитализации при инвазивных пневмококковых инфекциях среди всего населения, в том числе среди детей до 2 лет – на 66%, а показатель заболеваемости инвазивными пневмококковыми инфекциями снизился с 7,7 до 2,6 [7].
Актуальность проблемы пневмококкового менингита в Российской Федерации изучена недостаточно. Это в первую очередь связано с отсутствием официальной регистрации. Вне официального статистического учета эпидемиологический надзор за пневмококковым менингитом проводится Российским референс-центром по мониторингу за бактериальными менингитами с 2002 г. На первом этапе надзор осуществлялся на ограниченном числе территорий (от 34 до 50), а затем в соответствии с письмом Роспотребнадзора № 01/9620-0-32 от 29.06.10 «О взаимодействии территориальных органов и учреждений Роспотребнадзора с Референс-центром по мониторингу за бактериальными менингитами» система надзора была внедрена на всех территориальных образованиях Российской Федерации. Анализ отчетных данных, полученных в соответствии с требованиями письма Роспотребнадзора, показал, что за 2010 г. в целом по стране (83 территории) выявлено 270 случаев пневмококкового менингита, из них 57 случаев (21%) у детей до 6 лет. Среди детей, заболевших пневмококковым менингитом, преобладали городские жители (75%). Чаще болели дети, не посещающие детские дошкольные учреждения (58%). Доля мальчиков составила 56%, девочек – 44%. В этиологической структуре гнойных бактериальных менингитов преобладали Neisseria meningitidis, далее следовали Haemophilus influenzae типа b и третью позицию занимали Streptococcus pneumoniae (табл. 1).
Таким образом, доля пневмококкового менингита в этиологической структуре гнойных бактериальных менингитов среди детей в возрасте до 1 года составляет 10%, 1–2 лет – 12%, 3–6 лет – 10%. Возрастное распределение заболевших пневмококковым менингитом по федеральным округам представлено в табл. 2.
Примечание. ЦФО – Центральный федеральный округ, СЗФО – Северо-Западный федеральный округ, ЮФО – Южный федеральный округ, СКФО – Северо-Кавказский федеральный округ, ПФО – Приволжский федеральный округ, УФО – Уральский федеральный округ, СФО – Сибирский федеральный округ, ДФО – Дальневосточный федеральный округ.
Наибольшая доля случаев определена у детей до 2 лет (76%), при этом дети в возрасте до 1 года составили 34%, в возрасте 1 года – 18% и в возрасте 2 лет – 24%. Данное обстоятельство позволяет отнести детей до 2 лет к категории наибольшего риска заболеваемости пневмококковым менингитом среди детей младшего возраста. Показатель заболеваемости пневмококковым менингитом у детей до 6 лет составил 0,53 на 100 тыс. детей данной возрастной группы, в том числе у детей до 1 года – 1,16 на 100 тыс. детей данного возраста, от 1 года до 2 лет – 0,76 на 100 тыс. детей данного возраста и у детей 3–6 лет – 0,22 на 100 тыс. детей данного возраста (табл. 3).
Наибольшая заболеваемость пневмококковым менингитом выявлена в ДФО у детей до 1 года, при этом показатель заболеваемости в 5 раз превышал показатель по стране и составлял 6,1 на 100 тыс. детей до 1 года. Превышение среднего уровня заболеваемости у детей до 1 года, 1–2 и 3–6 лет отмечено в ЦФО и СЗФО, а также у детей 1–2 и 3–6 лет в УФО.
Сравнительный анализ данных о заболеваемости пневмококковым менингитом у детей до 2 лет в Российской Федерации и в некоторых странах Европы (до введения активной иммунизации) [5, 6] показал значительно более низкий уровень заболеваемости в Российской Федерации. Так, если средний показатель заболеваемости пневмококковым менингитом в Европе среди детей до 2 лет определялся в диапазоне от 3 до 16 на 100 тыс. детей указанного возраста, то в Российской Федерации он составил у детей до 1 года 1,16, а у детей в возрасте 1–2 лет – 0,76. Вместе с тем выявленные показатели заболеваемости пневмококковым менингитом в Российской Федерации следует оценивать с позиций состояния лабораторной диагностики в стране, эффективность которой, по данным за 2010 г., составила 33%. Распределение территорий по уровню лабораторной диагностики гнойных бактериальных менингитов представлено в табл. 4.
Как видно из табл. 4, гнойные бактериальные менингиты оказались не расшифрованными на 19 территориальных образованиях Российской Федерации (23%), а уровень этиологической расшифровки гнойных бактериальных менингитов, составивший менее 33%, выявлен на 30 территориях (36%). Наиболее низкий уровень лабораторной диагностики определен в СКФО (12%), при этом на территориях 4 из 7 Северо-Кавказских республик гнойные бактериальные менингиты этиологически не расшифровывались. По этой причине доля гнойных бактериальных менингитов неясной этиологии остается высокой и может составлять более 60%. Параметрические характеристики детских гнойных бактериальных менингитов неясной этиологии приведены в табл. 5.
Основываясь на данных о распространенности гнойных бактериальных менингитов неясной этиологии, учитывая приведенные в табл.1 сведения об этиологической структуре гнойных бактериальных менингитов у детей за 2010 г. и принимая во внимание долевое значение пневмококкового менингита среди гнойных менингитов различной этиологии (у детей до 1 года – 10%, у детей 1–2 лет – 12%, у детей 3–6 лет – 10%), мы сочли возможным рассчитать дополнительную, а затем и максимально возможную заболеваемость пневмококковым менингитом среди детей младшего возраста в Российской Федерации. Следует также сослаться на данные Научно-исследовательского института детских инфекций (Санкт-Петербург), согласно которым доля пневмококкового менингита среди гнойных менингитов различной этиологии не превышает 11% даже при уровне лабораторной расшифровки, составляющей 75% [8]. Аналогичные результаты получены Референс-центром по мониторингу за бактериальными менингитами за период 2002–2009 гг. по 24 территориям Российской Федерации, когда было показано, что доля пневмококкового менингита в этиологической структуре детских менингитов не превышает 8%. Сходные данные (12%) приведены в исследовании А.Е. Платонова и соавт. [9]. Расчетный дополнительный и максимально возможный показатели заболеваемости пневмококковым менингитом представлены в табл. 6. Для сравнения приведены и базовые показатели, рассчитанные на основании фактически зарегистрированных случаев заболеваний пневмококковым менингитом.
Таким образом, максимально возможный уровень заболеваемости пневмококковым менингитом в Российской Федерации среди детей до 6 лет, включающий базовые (фактические) и расчетные дополнительные показатели, определяется на уровне 0,92 на 100 тыс. детей в возрасте до 6 лет. Изменения показателей ограничены диапазоном от 0,53 до 0,92 на 100 тыс. детей. Что касается возрастных групп, то для детей до 1 года диапазон колебаний составляет от 1,16 до 2,03, для детей 1–2 лет – от 0,76 до 1,2, а для детей 3–6 лет – от 0,22 до 0,4.
Выводы
1. Показатель заболеваемости пневмококковым менингитом в Российской Федерации среди детей до 6 лет в 2010 г., согласно представленным с территорий данным, составил 0,53 случая на 100 тыс. детей соответствующей возрастной группы, среди детей до 1 года – 1,16, от 1 года до 2 лет – 0,76, от 3 до 6 лет – 0,22.
2. Расчетный максимально возможный уровень заболеваемости пневмококковым менингитом составляет у детей до 6 лет 0,92 на 100 тыс. детей, в том числе среди детей в возрасте до 1 года – 2,03, от 1 года до 2 лет – 1,2, 3–6 лет – 0,22.
3. Наибольшие показатели заболеваемости выявлены у детей до 1 года в ДФО (6,1 на 100 тыс.). Отмечено превышение среднего уровня заболеваемости у детей до 1 года, 1–2 и 3–6 лет в ЦФО и СЗФО, а также у детей 1–2 и 3–6 лет в УФО.
4. Уровень лабораторной диагностики гнойных бактериальных менингитов остается низким и составляет лишь 33%. Для решения этой проблемы следует активно развивать лабораторную диагностическую службу лечебных учреждений, улучшить материально-техническое оснащение лабораторий, активно использовать современные методы диагностики (латекс-агглютинацию, полимеразную цепную реакцию, биохимические тест-ситемы), что даст возможность определять этиологию гнойных бактериальных менингитов и проводить качественный и достоверный учет.
