Сальмонеллезы в России: затишье перед бурей?


Рожнова С.Ш., Акулова Н.К., Христюхина О.А., Дёмина Ю.В.

ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора; Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Москва
В статье представлен анализ данных о заболеваемости сальмонеллёзами в России за 1968–2009 гг. по материалам референс-центра по мониторингу за сальмонеллёзами.Особое внимание обращено на этиологическую структуру сальмонеллёзов у людей и животных, а также на сероваровый пейзаж сальмонелл, выделенных из пищевых продуктов и различных объектов окружающей среды. Отмечен рост числа S. infantis, выделенных из различных изолятов, что не позволяет считать ситуацию по сальмонеллёзам благополучной.

Несомненные успехи, достигнутые в бывшем СССР (в том числе и в России) в борьбе с кишечными инфекциями, не коснулись сальмонеллёзов, заболеваемость которыми в различные периоды XX – начале XXI века проявляла ярко выраженную тенденцию к росту или стабилизировалась на высоких цифрах.

Высокая заболеваемость сальмонеллезами, регистрируемая в большинстве стран мира, в том числе и в экономически развитых, широкое распространение их среди различных представителей мира животных (особенно сельскохозяйственных), существенное изменение в характере их распространения дают основание рассматривать сальмонеллёзы как одну из серьёзных современных проблем не только
с медицинской точки зрения, но и с экономической.

Сальмонеллёзы представляют собой группу инфекционных болезней, которые могут проявляться как в виде эпидемических вспышек, так и в виде спорадических случаев заболеваний. При этом уровень заболеваемости на разных территориях и в разные годы имеет существенные отличия. В значительной степени это связано не только с особенностями эпидемического процесса, но и с состоянием лабораторной диагностики, регистрации и учёта, которые достаточно часто весьма относительны и не отражают действительных масштабов распространения инфекции.

По мнению многих современных исследователей, истинное число заболеваний сальмонеллёзами значительно больше того, которое обычно ежегодно регистрируется. И статистические данные о ежегодной заболеваемости сальмонеллезами в действительности меньше реально существующих в 10–20, а иногда и в 100 раз.

Такое положение с учетом сальмонеллезов имеет место в большинстве стран и связано с рядом причин, прежде всего с несовершенством методов и организационных форм их учета и регистрации. Кроме того, выявление этих заболеваний чрезвычайно затруднено и тем, что клиническое течение отличается чрезвычайным полиморфизмом (от тяжелых форм генерализованной инфекции или токсикоинфекции до бессимптомного бактерионосительства) и преобладанием легких форм гастроинтестинальных поражений, в большинстве случаев остающихся вне поля зрения врачей и, следовательно, не учитываемых официальной статистикой.

Заболеваемость сальмонеллезом с 1961 по 1990 г. характеризовалась отчетливой тенденцией к росту. Уровни заболеваемости сальмонеллезом на различных территориях отличались большой контрастностью, что являлось не только отражением особенностей условий развития эпидемического
процесса, но и в немалой степени результатом различного их выявления, лабораторной диагностики и учета. В значительной степени с этим связана и контрастность в уровнях и динамике заболеваемости городского и сельского населения.

Несмотря на постоянно осуществляемые санитарно-гигиенические и лечебные мероприятия, коммунальное строительство, повышение личной санитарной культуры населения и др., в большинстве стран мира не произошло значительного снижения уровня заболеваемости сальмонеллезами. При этом в отличие от большинства кишечных инфекций сальмонеллезы наиболее широко распространялись не на территориях с низкими санитарными условиями жизни и плохим питанием, а в крупных благоустроенных городах, в странах, характеризующихся высоким уровнем экономического развития. Это объясняется многими причинами, среди которых основными являются:
– возрастающая централизация и интенсификация производства продуктов питания людей;
– расширение производства различных полуфабрикатов и готовых к употреблению продуктов питания, реализуемых через торговую сеть;
– развитие сети общественного питания и т.д. Таким образом, сальмонеллезы вполне могут быть
отнесены к группе так называемых болезней цивилизации [1–9].

Анализируя данные о заболеваемости сальмонеллезами в СССР и России в период с 1968 по 2009 г., необходимо обратить внимание на два явно выраженных периода эпидемиологического неблагополучия: 1969–1978 и 1986–1990 гг. (см. рисунок), один из которых связан с появлением и в
дальнейшем широким распространением «госпитального» сальмонеллеза, а второй – со значительной инфицированностью сельскохозяйственных птиц (кур) и продуктов птицеводства.

Рисунок. Заболеваемость сальмонелезом в России за 1969-2009 гг. (на 100 тыс. населения).

В последние годы заболеваемость постепенно снижается, но остается на достаточно высоком уровне – около 30 случаев на 100 тыс. населения. Начиная с 2002 г. она практически сравнялась с заболеваемостью бактериологически подтвержденной дизентерией.

Традиционно дети до 14 лет болеют сальмонеллезом чаще взрослых. Среднереспубликанский показатель заболеваемости в этой группе более чем в 2 раза превышал средний для всех возрастных групп.

При этом самые высокие показатели заболеваемости регистрируются у детей до года, заболеваемость которых почти в 9 раз выше среднереспубликанской. Необходимо отметить, что в последние годы почти всю заболеваемость лиц разного возраста определяют сальмонеллезы, этиологически связанные с S. еnteritidis. Подавляющее число зарегистрированных в России сальмонеллезов расшифровываются как спорадические. На вспышечную заболеваемость традиционно приходится только около 5% от всех официально зарегистрированных случаев этого инфекционного заболевания.

В то же время многие исследователи считают, что в подавляющем большинстве случаев спорадические заболевания являются не расшифрованными вспышками сальмонеллезов.

Поддержанию эпидемиологического неблагополучия способствуют нарушения режимов технологической и кулинарной обработки и хранения продукции, получаемой от сельскохозяйственных животных и птиц, имеющие место на предприятиях торговли, общественного питания, в быту.

Ежегодный анализ материалов по заболеваемости сальмонеллёзами в стране, проводимый референс-центром по мониторингу за сальмонеллёзами, включает:
1) официальные статистические данные;
2) результаты, представляемые опорными базами центра, которые расположены на 26 территориях страны;
3) материалы центральной научно-методической ветеринарной лаборатории, обобщающей результаты исследований ветеринарных лабораторий, расположенных в 46 регионах России.

В настоящей работе представлены результаты изучения основных параметров эпидемического процесса сальмонеллёзов в России за 2009 г.

Анализ данных официальной статистики показал, что эпидемиологическая ситуация по сальмонеллёзам не может считаться благополучной. Показатели заболеваемости в течение 3 лет (2007–2009) остаются на одном и том же уровне (в 2007 г. – 35,66, в 2008 г. – 35,79, в 2009 г. – 35,2). Из всех этиологически расшифрованных кишечных инфекций на долю сальмонеллёза приходится 19%, а из всех зарегистрированных кишечных инфекций – 6,6%. По частоте регистрации они уступали
только ротавирусной инфекции и более чем в 2 раза превышали заболеваемость бактериальной дизентерией. На 24 территориях показатели заболеваемости превышали среднереспубликанские. Наибольшие из них отмечены в Ханты-Мансийском автономном округе (80,66%), Магаданской области (71,17%), Удмуртской Республике (61,09%), Томской области (63,85%), Белгородской области (62,81%). Традиционно сальмонеллёз не регистрируется в Чеченской Республике, единичные находки отмечаются в Республике Ингушетии, что свидетельствует о плохо налаженной лабораторной диагностике этих заболеваний. На территории опорных баз доля сальмонеллёзов в структуре кишечных инфекций колебалась от 3% (Ярославская область) до 15,7% (Липецкая область). В среднем по этим территориям она составила 5,7%, т.е. практически повторяла ситуацию по стране. Показатель
заболеваемости на территории опорных баз колебался от 19,2 (Ярославская область) до 68,8 (Липецкая область) на 100 тыс. населения, при этом средний показатель составил 38,6%, т.е. был сравним со средним по России в целом. Детская заболеваемость, как и в прошлые годы, значительно превышала аналогичную среди взрослых. Показатель заболеваемости детей до 17 лет равнялся 91,99,
детей до 14 лет – 109,3. Самым высоким он был среди детей раннего возраста (у детей до года – 207,2, у детей 1–2 лет – 233,7, в возрасте 3–6 лет – 136,0). Таким образом, заболеваемость детей до года и 1–2 лет превышала среднюю по всем возрастам в 6,6 раза. По данным опорных баз, детская заболеваемость преобладала на территориях, курируемых ими. Показатель заболеваемости детей
до 17 лет был сравним со средним по России и равнялся 96,0 на 100 тыс. населения данной возрастной группы. При этом их удельный вес среди заболевших колебался от 37,3 до 60,7%, средний показатель составил 47,7%. Традиционно городские жители болеют чаще, чем жители сельской местности. В 2009 г. на их долю приходилось 85,5% от всех заболевших сальмонеллёзами, что связано в первую очередь с централизацией и интенсификацией производства продуктов питания. Летальность по стране
в отчётный период в целом составила 0,01.

На территории России в 2009 г. зарегистрированы 73 вспышки сальмонеллёзов с числом пострадавших
1296 человек, из них 517 детей до 17 лет. По данных опорных баз, в 2009 г. имели место 26 вспышек с числом пострадавших 369 человек. Среднее число пострадавших при одной вспышке в России составило 17,7, а на территории опорных баз – 14,2, т.е. вспышечная заболеваемость в районах, курируемых опорными базами Центра, отражает ситуацию по стране в целом. Наибольшее число вспышек (6) было зарегистрировано в Москве. В основном вспышки возникали в дошкольных образовательных учреждениях (27–36,9%), общеобразовательных учреждениях (7–9,6%) и др. 2 вспышки имели место в лечебно-профилактических учреждениях. Из вспышек на территории опорных баз 20 были пищевыми, 4 – бытовыми, 1 – внутрибольничной. По материалам медицинских лабораторий опорных баз Центра, в 2009 г. выделено 21 503 штамма сальмонелл, относящихся к 122 сероварам. У больных сальмонеллёзом выделено 19 019 штаммов сальмонелл, у бактерионосителей – 1611. При этом сероваровый пейзаж сальмонелл в изолятах от больных был более разнообразным (97 сероваров), чем у бактерионосителей (64 серовара). По данным ветеринарных лабораторий, в 2009 г. у животных выделено 4813 штаммов сальмонелл 17 сероваров. Этими же лабораториями в изолятах из пищевых продуктов обнаружено 6699 сальмонелл 45 сероваров. В медицинских лабораториях в отчётный период из пищевых продуктов и объектов окружающей среды выделено 799 сальмонелл, относящихся к 51 серовару. В смывах с объектов окружающей среды на предприятиях по производству и реализации пищевых продуктов животного происхождения, на предприятиях общественного питания, в стационарах и очагах сальмонеллёзов выделено 80 сальмонелл 8 сероваров. Чаще всего
сальмонеллы находили в смывах с кур (46,2%), в смывах на предприятиях общественного питания (23,8%) и в смывах, взятых в очагах сальмонеллезов (20%).

Необходимо отметить то, что, кроме наиболее часто обнаруживаемых S. enteritidis, в указанных изолятах находили S. infantis, что является прямым доказательством широкой циркуляции указанных сальмонелл в объектах окружающей среды. Как и в прошлые годы, перечень ведущих сероваров
сальмонелл, выделенных из разных источников, характеризуется значительным сходством. S.enteritidis является ведущей в этиологической структуре сальмонеллёзов на территории всех опорных баз.

Составляя прогноз по ситуации с сальмонеллёзами в стране на ближайшие годы, необходимо отметить, что самые большие надежды на снижение заболеваемости могут быть связаны с более редким возникновением пищевых вспышек сальмонеллёзов, так как в этих случаях речь идёт о наличии нарушений в технологии приготовления продуктов питания, приведших к возникновению вспышки. При этом следует учесть, что даже полное отсутствие вспышек (что вряд ли возможно) снизит заболеваемость только на 2,5–3%. Следует учитывать и то, что смена ведущего серовара в этиологической структуре сальмонеллёзов в большинстве случаев сопровождается подъёмом заболеваемости. В связи с этим необходимо уделить особое внимание эпидемиологической ситуации при сальмонеллёзах, этиологически связанных с S. infantis.

Анализ данных о выделении S. infantis из разных источников за последние 3 года (2007–2009) показывает нарастание этиологической значимости данного возбудителя. В 2007 г. в изолятах у людей на долю указанного серовара приходилось 1,3%, в 2008 г. – 1,9%, в 2009 г. – 2,3%. Особенно настораживает заметное увеличение доли S. infantis в изолятах от животных (19 находок в 2007 г., 98 – в 2008 г., 273 – в 2009 г.). Параллельно с этим увеличивалась частота обнаружения этих сальмонелл в пищевых продуктах и особенно в других объектах окружающей среды. В пищевых продуктах зарегистрировано 19 случаев обнаружения S. infantis в 2007 г., 292 – в 2008 г. и 279 – в 2009 г. Из объектов окружающей среды в 2007 г. выделен 21 штамм S. infantis, в 2008 г. — 45, в 2009 г. – 25. Это привело к тому, что S. infantis заняла 3-е место по частоте встречаемости среди изолятов от людей, 2-е место среди находок сальмонелл в пищевых продуктах и других объектах окружающей среды.

Предварительные результаты анализа материалов за 2010 г. свидетельствуют о нарастании числа положительных находок указанного серовара в изоляте из различных источников. Причины нарастания этиологической значимости S. infantis в настоящее время не выявлены.

Таким образом, при осуществлении надзора за сальмонеллёзами необходимо обращать особое внимание на расследование случаев сальмонеллёзов, этиологически связанных с S. infantis, и разработку дополнительного комплекса профилактических мероприятий, направленных на сдерживание распространения соответствующей инфекции.


Литература


1. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь–декабрь 2004. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2005; 1: 65.
2. Кабаева А. Ж. Клинические и эпидемиологические особенности сальмонеллёза enteritidis в возрастном аспекте. В кн.: Актуальные вопросы кишечных инфекций. Ташкент, 1990: 26–27.
3. Каджаева Э.П. Этиологическая структура и вопросы этиотропной терапии острых кишечных инфекций бактериальной этиологии у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2006.
4. Харченко Г.А., Оганесян Ю.В., Марусова И.А. и др. Клинико-эпидемиологические особенности сальмонеллёза у детей: В кн.: Материалы V Российского конгресса детских инфекций России. М., 2006: 182–183.
5. Лыткина И.Н., Чистякова Т.Г., Солодовников Ю.П. и др. Сальмонеллёзы в Москве. Эпидемиологическая характеристика и задачи профилактики. В кн.: Международный симпозиум. М., 1995: 37–38.
6. Рожнова С.Ш. Сальмонеллёзы: проблемы и решения. Эпидемиол. и инфекц. бол. 1999; 2: 39–41.
7. Рожнова С.Ш., Фролочкина Т.И., Головинова М.А. Эпидемиологическая ситуация по сальмонеллёзам в России на рубеже веков В кн.: Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 2002; 1: 91–92.
8. Rodrique D. C., Tauxb R.V., Rowe B. International increase in Salmonella enteritidis; a new pandemic. Epidemiol. Infect. 1990; 105: 21–27.
9. Рожнова С.Ш., Симонова Е.Г. Этапы совершенствования системы эпидемиологического надзора за сальмонеллёзами. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2009; 2: 26–29.
10. Rozhnova S., Simonova E., Filipova А. et al. Epidemiology of Salmonella enterica serotype Infantis in the Russian Federation, 2003–2008 In: International conference on emerging infectious diseases. Atlanta, 2010.


Об авторах / Для корреспонденции


Рожнова Софья Шаевна, д-р биол. наук, вед. науч. сотр. ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора; рук. референс-центра по мониторингу за сальмонеллёзами
Адрес: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а
Телефон: (8-495)672-11-32
E-mail: salm@pcr.ru

Акулова Надежда Константиновна, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
Христюхина Ольга Анатольевна, науч. сотр. ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
Дёмина Юлия Викторовна, канд. мед. наук, зам. нач. Управления эпиднадзора Роспотребнадзора


Похожие статьи


Бионика Медиа