Вакцинация взрослых больных ВИЧ-инфекцией должна проводиться в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. При решении вопроса о вакцинации необходимо учитывать соотношение риска и пользы. Чтобы вакцинация была более эффективной, желательно проводить ее после достижения неопределяемой ВН и хотя бы частичного восстановления параметров иммунитета (количество CD4+-лимфоцитов > 200 клеток/мкл). Так как у ВИЧ-инфицированных пациентов ответ на вакцинацию может быть значительно ослаблен, для оценки ее эффективности рекомендуется определять количество антител к патогену.. Не рекомендуется использовать полисахаридные вакцины. Живые вакцины от туберкулеза, ветряной оспы, кори, паротита, краснухи и желтой лихорадки противопоказаны, если количество CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл (14%).

Национальный календарь прививок подразумевает профилактические и эпидемические показания для вакцинации. Показания для вакцинации взрослых больных ВИЧ-инфекцией против отдельных инфекционных заболеваний представлены в табл. 12.

6.1. Особенности вакцинации против гепатита А

Вакцинация против гепатита A показана всем пациентам с ВИЧ-инфекцией, не имеющим антител к этому вирусу и имеющим высокий риск заражения им. Всем МСМ необходимо рекомендовать вакцинацию против гепатита А.

Необходимо учитывать особенности вакцинации против гепатита A у ВИЧ-инфицированных пациентов:

• эффективность вакцинации у таких больных снижена и зависит от количества CD4+-лимфоцитов, тем не менее рекомендуется проводить вакцинацию при любом их количестве;
• если поствакцинальный иммунитет у пациентов формируется, то средний титр антител к ВГA примерно в 10 раз ниже, чем у лиц без ВИЧ-инфекции;
• минимальный титр антител, необходимый для предупреждения гепатита А, неизвестен;
• пациентам, не ответившим на вакцинацию, необходимо провести ревакцинацию сразу после повышения количества CD4+- лимфоцитов на фоне АРТ (в идеале – до уровня ≥ 500 клеток/мкл).

Вакцина от гепатита А является инактивированной, и соблюдения особых предосторожностей при вакцинации пациентов с иммунодефицитом не требуется. Однако существует ряд противопоказаний к вакцинации:

• вакцину против гепатита A не применяют, если в прошлом она вызывала тяжелую аллергическую реакцию;
• у пациентов со среднетяжелым или тяжелым острым заболеванием вакцинацию откладывают до улучшения состояния больного.

Безопасность вакцины против гепатита A во время беременности не определялась. Инактивированная вакцина теоретически не должна представлять опасности для плода. Вопрос о вакцинации решают после оценки соотношения риска вакцинации и риска гепатита A и его осложнений.

6.2. Особенности вакцинация против гепатита В

Всем ВИЧ-инфицированным пациентам при отсутствии HBsAg и анти-HBs показана вакцинация против ВГB, независимо от количества CD+-лимфоцитов, но если у больного количество CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл, вакцинация бывает эффективной только в 25% случаев.

Через 4 нед. после окончания курса вакцинации необходимо контролировать титр анти-HBs. Уровень антител к HBsAg > 10 МЕ/л после введения 3 доз вакцины (по схеме 0, 1 и 6 мес.) считается защитным. Ускоренный график вакцинации (по схеме 0, 1 и 3 нед.) может повысить вероятность получения пациентом всех 3 доз вакцины без снижения эффективности.

При недостаточном ответе (анти-HBs < 10 МЕ/л) обсуждают вопрос о ревакцинации вакциной другого производителя.

Ревакцинация двойной дозой вакцины через 3–4 вакцинальных интервала (0, 1, 6 и 12 мес.) может повысить частоту ответа на вакцинацию против гепатита В.

Вакцинацию от гепатита В новорожденных, матери которых имеют острый или хронический гепатит В, проводят по усиленной схеме: 0 – 1 – 2 – 12 мес.

Пациентов с отсутствием сероконверсии после вакцинации и сохранением риска заражения ВГB надо обследовать на маркеры гепатита B (HBsAg и анти-HBc) ежегодно. Пациентов с антителами к HBcAg и отсутствием анти-HBs надо обследовать на антитела к HBsAg через 2–4 нед. после первой вакцинации.

При достаточном ответе (уровень анти-HBs > 100 МЕ/л) дальнейшую вакцинацию можно не проводить.

6.3. Вакцинация больных ВИЧ-инфекцией против коронавирусной инфекции COVID-19

Вакцинацию против новой коронавирусной инфекции COVID-19 различных категорий граждан, в том числе лиц, переболевших этой инфекцией, вакцинированных и ранее вакцинированных, впоследствии переболевших, проводить любыми вакцинами для профилактики COVID-19, зарегистрированными в Российской Федерации в установленном порядке в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата (временные методические рекомендации «Порядок проведения вакцинации взрослого населения против COVID-19» от 24.08.2021).

В настоящий момент не существует утвержденного маркера (определённого защитного уровня антител), свидетельствующего о достаточной напряженности иммунитета к вирусу COVID-19. Работы по выработке такого параметра находятся в стадии исследований и пока не приняты, в том числе ВОЗ. Согласно ее рекомендациям, важно своевременно вакцинироваться вне зависимости от наличия и количества антител.

В настоящее время отсутствуют данные клинических исследований об эффективности и безопасности использования отечественных вакцин для профилактики COVID-19 у ВИЧ-инфицированных пациентов. Рекомендации даны на основании консенсус-мнения экспертов.

В Российской Федерации для вакцинации против COVID-19 у взрослых зарегистрированы следующие вакцины:

• для лиц старше 18 лет:
  • комбинированная векторная вакцина «Гам-КОВИД-Вак» (дата регистрации 11.08.2020);
  • вакцина на основе пептидных антигенов «ЭпиВакКорона» (дата регистрации 13.10.2020);
• для лиц в возрасте от 18 до 60 лет:
  • комбинированная векторная вакцина «Гам-КОВИД-Вак-Лио» (дата регистрации 25.08.2020);
  • вакцина коронавирусная инактивированная цельновирионная концентрированная очищенная «КовиВак» (дата регистрации 19.02.2021);
  • вакцина для профилактики COVID-19 «Спутник Лайт» (дата регистрации 06.05.2021).

Использование вакцины «Гам-КОВИД-Вак» для профилактики COVID-19 рекомендуется всем ВИЧ-инфицированным пациентам, вне зависимости от схемы АРТ, количества CD4+-лимфоцитов или уровня ВН, поскольку потенциальные преимущества перевешивают потенциальные риски. Если пациент сообщает о своем ВИЧ-статусе, и врач в процессе допуска к вакцинации выявляет клинические противопоказания, такого пациента направляют в территориальный центр профилактики и борьбы со СПИДом для уточнения возможности и сроков проведения вакцинации. При наличии у больного ВИЧ-инфекцией клинических проявлений вторичных заболеваний проведение вакцинации следует отложить до клинического выздоровления.

ВИЧ-инфицированным пациентам, начинающим АРТ, использование вакцины «Гам-КОВИД-Вак» для профилактики COVID-19 рекомендуется отложить на 4 нед. от начала приема АРТ (нельзя исключить развития индивидуальной непереносимости компонентов вакцины, аллергических реакций на АРП, а также риск развития ВСВИС).

В связи с отсутствием международного опыта применения вакцин с аналогичным механизмом действия, вакцинацияю препаратами «ЭпиВакКорона» и «КовиВак» следует проводить с осторожностью, если потенциальные преимущества перевешивают потенциальные риски. При этом вакцинация препаратом «КовиВак» не противопоказана пациентам с иммуносупрессивными или иммунодефицитными состоянием (в соответствии с инструкцией по медицинскому применению лекарственных препаратов).

У ВИЧ-позитивных пациентов с количеством CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл (по некоторым данным < 350 клеток/мкл) как гуморальный, так и клеточный ответ на вакцинацию может быть снижен, однако исследования продолжаются.