Залогом эффективного лечения больных ВИЧ-инфекцией, увеличения продолжительности и сохранения качества их жизни служит психосоциальная адаптация пациентов и приверженность системе диспансерного наблюдения, что в свою очередь способствует своевременному началу терапии, способной предот­вратить развитие характерных для этого заболевания угрожающих жизни поражений и снизить потенциальную контагиозность больных. Поскольку признаки прогрессирования ВИЧ-инфекции не всегда клинически явные и могут быть незаметны для пациента, целесообразно проводить их активное выявление с помощью периодических обследований пациентов в рамках диспансерного наблюдения при получении добровольного информированного согласия.

Рекомендуется активное приглашение ВИЧ-инфицированных лиц на периодические обследования, но при этом не должно нарушаться их право на отказ от обследования и лечения, а равно и право наблюдаться в медицинском учреждении по собственному выбору.

Лицам, которым установлен диагноз ВИЧ-инфекции, проводится консультирование, разъясняющее цели, порядок, и необходимость диспансерного наблюдения. Уточняется готовность и возможность пациентов проходить регулярные обследования, а также меры, необходимые для решения выявленных проблем. Предлагается встать на диспансерное наблюдение. Цель диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами, как и вообще медицинской помощи – увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов, сохранение их трудоспособности и снижение контагиозности. Основными задачами выступают психосоциальная поддержка пациентов, осуществляемая в том числе в процессе консультирования, оценка клинического состояния и показателей лабораторных и инструментальных исследований, своевременное назначение АРТ, оценка ее эффективности и безопасности.

Диспансерное наблюдение за больным ВИЧ-инфекцией осуществляется специально подготовленным врачом (прошедшим курс повышения квалификации по проблеме ВИЧ-инфекции), как правило, инфекционистом центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями. В зависимости от региональной модели организации оказания амбулаторной медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией диспансерное наблюдение может осуществлять подготовленный по проблеме ВИЧ-инфекции врач-инфекционист кабинета инфекционных заболеваний (КИЗа) в медицинской организации по месту жительства (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2012 г. № 69н «Порядок оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях» в ред. 21.02.2020).

Рекомендуется, чтобы в центре СПИДа пациент был прикреплен к конкретной бригаде, включающей врача, медицинскую сестру и социального работника. Для уменьшения нагрузки на врача рекомендуется организовывать сестринские приемы, проводимые специально подготовленной медицинской сестрой (прошедшей обучение по проблеме ВИЧ-инфекции). Во время этого приема проводят консультирование пациента; определяют полноту обследования и лечения; наличие готовности следовать рекомендациям; факторы риска нарушения приверженности терапии; измеряют массу тела и рост (у детей), уровень артериального давления, пульс.

При консультациях лечащего врача, помимо сбора анамнеза и физикального осмотра, предусмотренных медицинской услугой «прием врача-инфекциониста первичный», «прием врача-инфекциониста диспансерный», на некоторые вопросы следует обратить особое внимание.

При сборе анамнеза желательно получить информацию о:

• времени и пути заражения ВИЧ (вероятном или известном);
• тестировании на ВИЧ (дата последнего отрицательного и первого положительного теста на ВИЧ, причина проведения тестирования);
• заболеваниях, имеющих одинаковый с ВИЧ-инфекцией механизм передачи (гепатиты В и С, ИППП) или способствующих заражению ВИЧ (например, генитальный герпес, вульвовагенит);
• сексуальном и репродуктивном здоровье (методы контрацепции в настоящее время, данные о беременностях, эректильной дисфункции);
• курении, употреблении алкоголя и других психоактивных веществ.
• семейном анамнезе в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, хронической болезни почек.

При сборе анамнеза заболевания следует обратить внимание на наличие в прошлом заболеваний, которые могут быть следствием ВИЧ-инфекции (вирусные, грибковые, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, повторные пневмонии; туберкулез; увеличение лимфатических узлов; «мононуклеозоподобный синдром»; изменения массы тела; телосложения; выраженные тромбоцитопении, лейкопении).

Особое внимание следует обращать на возможные проявления туберкулеза. У каждого больного ВИЧ-инфекцией в обязательном порядке выясняют наличие контактов с больными туберкулезом и проводят активный опрос о наличии таких клинических симптомов, как лихорадка, кашель, снижение массы тела, ночная потливость. При наличии хотя бы одного из этих симптомов пациенту проводится консультация фтизиатра.

Также со слов больного или из представленных документов (если таковые отсутствуют, их требуется запросить) необходимо:

о получить информацию об:

• истории лечения ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний и состояний (если оно проводилось);
• получаемых схемах АРТ с датами любых их изменений в (если были) и причины этих изменений;
• побочных эффектах (если имелись);
• приверженности лечению, перерывах в лечении и их причинах.

Выясняют также данные о результатах лабораторных исследований (количество CD4+-лимфоцитов, ВН, данные биохимического и клинического исследований крови), результаты исследований лекарственной устойчивости (если они проводились).

При выяснении жалоб больного следует обратить внимание на изменение самочувствия, работоспособности.

При физикальном обследовании следует обратить внимание на клинические проявления, характерные для ВИЧ-инфекции (лимфаденопатия); признаки, свидетельствующие о перенесенных или имеющихся вторичных заболеваниях.

При оценке общего состояния следует обратить внимание на изменение массы тела, телосложение (признаки липодистрофии), увеличение лимфоузлов.

При осмотре кожи и слизистых оболочек осматривают все тело, включая прианальную и паховые области, обращая внимание на желтушность, признаки опоясывающего лишая (свежие элементы или следы ранее перенесенных эпизодов), себорейный дерматит, грибковые поражения, элементы саркомы Капоши, шанкриформные элементы, папилломы, кондиломы, следы инъекций у потребителей инъекционных наркотиков. При осмотре кожи у некоторых пациентов можно увидеть контуры увеличенных лимфатических узлов.

При оценке неврологического и психического статуса следует обратить внимание на симптомы невропатии, ясность сознания, адекватность ответов на вопросы, наличие бредовых идей, темп протекания психических процессов (заторможенность или ускорение), наличие нарушений настроения (жалобы на подавленность, апатию, безразличие, усталость, раздражительность), наличие суицидальных мыслей, нарушений памяти и внимания, двигательную неловкость.

В процессе диспансерного наблюдения за больным ВИЧ-инфекцией проводятся плановые консультации лечащего врача (обычно врача-инфекциониста), а по показаниям и врачей других специальностей, лабораторные и инструментальные исследования. В случае ухудшения состояния пациента, при выявлении клинических или лабораторных признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции, лекарственной непереносимости (или угрозы ее возникновения) пациенту проводят дополнительные (внеплановые) консультации и обследования. При наличии у пациентов сопутствующих заболеваний или подозрения на них проводится дополнительное плановое обследование согласно приложению 5 («Скрининговое обследование для диагностики сопутствующих заболеваний»).

2.1. Обследование при постановке на диспансерный учет и назначении АРТ

Задачи обследования больного при постановке на диспансерный учет по поводу ВИЧ-инфекции и назначении АРТ:

• подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции;
• определение клинической стадии и фазы ВИЧ-инфекции;
• выявление показаний к неотложному началу АРТ (в настоящее время АРТ показана всем больнымВИЧ-инфекцией);
• определение возможности назначения предпочтительных схем АРТ или необходимости выбора альтернативной схемы;
• выявление показаний к химиопрофилактике вторичных заболеваний;
• выявление вторичных заболеваний, определение их тяжести и необходимости лечения;
• выявление сопутствующих заболеваний, определение их тяжести и необходимости лечения;
• консультирование, психосоциальная адаптация пациента;
• назначение АРТ и, при необходимости, химиопрофилактики и лечения вторичных и сопутствующих заболеваний.
• определение плана дальнейшего диспансерного наблюдения за пациентом.

При постановке больного ВИЧ-инфекцией на диспансерный учет рекомендуется получить от него добровольное письменное информированное согласие на проведение медицинских вмешательств, включающих опрос, осмотр, антропометрические исследования, термо- и тонометрию, неинвазивные исследования органов зрения, зрительных функций, слуха и слуховых функций, нервной системы, лабораторные, функциональные, рентгенологические методы обследования, введение лекарственных препаратов по назначению врача.

Лечащим врачом больного ВИЧ-инфекцией обычно является врач-инфекционист, но, возможно, и врач другой терапевтической специальности. В любом случае это должен быть врач, прошедший обучение для работы с больными ВИЧ-инфекцией.

Целью первичного приема врача-инфекциониста является предварительное заключение о наличии ВИЧ-инфекции, стадии и фазе заболевания, определение объема обследования, консультирование пациента по вопросам адаптации к жизни с ВИЧ-инфекцией, ее лечения.

Желательно начать АРТ уже после первого приема врача-инфекциониста.

Женщинам проводят консультацию гинеколога.

При количестве CD4+-лимфоцитов < 100 клеток/мкл рекомендуется консультация офтальмолога (фундо­скопия с целью выявления признаков ретинита).

При наличии показаний рекомендуются консультации других специалистов (невролога, оториноларинголога, стоматолога, терапевта, психиатра, психотерапевта, нарколога, психолога, дерматовенеролога, уролога, фтизиатра, эндокринолога и др.).

Из лабораторных исследований проводятся:

• определение количества РНК ВИЧ в плазме крови;
• определение абсолютного и относительного количества CD4+-лимфоцитов в крови; абсолютного и относительного количества CD8+-лимфоцитов, иммунорегулятрного индекса (соотношения CD4+/CD8+-лимфоцитов);
• определение количества РНК ВИЧ в плазме крови (вирусная нагрузка - ВН);
• клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула);
• анализ крови биохимический [общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, общий билирубин, глюкоза, ЛДГ, ГГТ, ЩФ, холестерин, триглицериды, при повышенном уровне холестерина – липопротеины высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП), панкреатическая амилаза или липаза];
• общий (клинический) анализ мочи;
• исследование крови на маркеры ВГВ (HВsAg, анти-HBcor суммарные анти-HBs); при выявлении HВsAg проводят исследование крови для определения наличия и концентрации ДНК ВГВ; при отсутствии анти-HBs – рекомендуют проведение вакцинации против гепатита В; при выявлении анти-HBs для выявления показаний к вакцинации рекомендуется их количественное исследование.;
• исследование крови на антитела к ВГС на гепатит С (анти-HCV суммарные), при выявлении анти-HCV проводят исследование крови для определения наличия и концентрации РНК ВГС;
• серологическое исследование на сифилис (выявление в крови суммарных антител к T. pallidum);
• исследование на антиген HLA В*5701, если оно не проводилось ранее;
• беременным с ВИЧ-инфекцией рекомендуется дополнительно проведение исследований на определение антител IgM и IgG к токсоплазме и ЦМВ. По показаниям дополнительно определяют авидность анти-ТОХ IgG или авидность анти-ЦМВ, наличие и концентрацию ДНК ЦМВ в цельной крови и моче.

При получении положительных результатов серологических исследований проводятся дополнительные исследования в соответствии с протоколами диагностики соответствующих заболеваний.

Другие лабораторные исследования проводятся при наличии показаний.

Также назначаются:

• •рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография, рентгенография или компьютерная томография);
• ЭКГ;
• женщинам – онкоцитологическое исследование мазка с шейки матки (жидкостное или на стекле);
• по показаниям проводят УЗИ органов брюшной полости, малого таза, почек и другие исследования, непрямую эластографию печени.

Перед назначением некоторых АРП требуется проведение дополнительных обследований (смотри раздел 3.2.2. «Действия при выявлении неотложных показаний к АРТ и обследование перед началом АРТ»).

Некоторые обследования, рекомендованные для проводения пациенту при постановке на диспансерный учет, могут быть уже сделаны ранее. Если лабораторные обследования были выполнены в течение последних 3 мес., врачебные консультации (за исключением осмотра лечащего врача-инфекциониста), рентгенологическое исследование органов грудной клетки – в течение 6 мес., ЭКГ – в течение года, эти исследования не повторяют (при отсутствии клинических показаний к их проведению).

После получения результатов лабораторных и инструментальных исследований и консультаций специалистов проводится повторный прием врача-инфекциониста. Цель повторного приема – окончательное заключение о стадии и фазе заболевания, определение плана дальнейшего диспансерного наблюдения за пациентом и его лечения на основании полученных на предварительном приеме данных, а также данных лабораторных и инструментальных исследований. Назначение АРТ и другого необходимого лечения (если не начато раньше). Временной интервал между первичным и повторным исследованиями должен быть максимально сокращен для более быстрого начала АРТ или ее коррекции, если АРТ начата после первого приема. В случае необходимости повторных приемов может быть несколько.

С пациентом проводится беседа о необходимости:

• как можно более раннего начала АРТ и соблюдения ее режима;
• регулярного прохождения плановых обследований в порядке диспансерного наблюдения;
• обращения к лечащему врачу в случае ухудшения состояний для проведения внеплановой консультации.

Уточняются причины, которые могут помешать принятию решения о приеме АРТ.

Оценивается готовность пациента к приему АРТ (рекомендуется задать прямой вопрос).

Также пациенту следует предоставить письменную информацию о порядке получения им необходимой помощи (в том числе в нерабочее время) с указанием адресов, телефонов, электронной почты, сайтов организаций, куда можно обратиться.

При выборе назначаемой схемы АРТ проводится оценка потенциальной эффективности и безопасности ее для конкретного пациента.

2.2. Плановое диспансерное наблюдение за больным ВИЧ-инфекцией

В процессе диспансерного наблюдения и лечения больного ВИЧ-инфекцией ему проводятся плановые обследования, задачами которых являются:

• определение клинической стадии и фазы ВИЧ-инфекции и их изменения в сравнении с предыдущим обследованием;
• определение динамики лабораторных маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции и эффективности АРТ
• выявление показаний к неотложному началу АРТ (если она еще не начата);
• выявление показаний к химиопрофилактике вторичных заболеваний;
• выявление вторичных заболеваний, определение их тяжести и необходимости лечения;
• оценка динамики течения ранее выявленных вторичных заболеваний и эффективности их лечения;
• выявление сопутствующих заболеваний, определение их тяжести и необходимости лечения;
• оценка динамики течения ранее выявленных сопутствующих заболеваний и эффективности их лечения;
• консультирование, направленное на формирование приверженности лечению, необходимости начала АРТ (если еще не начата) и психосоциальную адаптацию пациента.

В настоящее время АРТ показана всем больным ВИЧ-инфекцией. Начинать ее рекомендуется как можно раньше после установления диагноза, желательно в день его постановки.

Задачами клинико-лабораторного обследования, проводимого при проведении АРТ, являются:

• оценка течения ВИЧ-инфекции;
• оценка эффективности проводимой терапии;
• оценка безопасности проводимой терапии;
• оценка полноты проведения терапии (пропуски приемов, несоблюдение дозировок и режима приема);
• выявление вторичных и сопутствующих заболеваний, показаний к их профилактике и лечению, оценка их течения;
• оценка приверженности пациента терапии и выявление факторов, ее нарушающих.

На основании этих обследований принимается решение об эффективности и безопасности проводимой терапии, о дальнейшей тактике ведения больного. Определяются дополнительные обследования, консультации специалистов и лечебные мероприятия, призванные улучшить переносимость терапии и предотвратить возможные осложнения.

Рекомендации по частоте и объему плановых исследований у больных ВИЧ-инфекцией, получающих АРТ, представлены в табл. 1.

По показаниям проводят УЗИ органов брюшной полости, малого таза, почек, эластографию печени и другие исследования.

Пациенты, по каким-либо причинам не получающие АРТ, проходят плановые обследования в том же объеме, что и получающие АРТ. с интервалом в 3 мес.

2.3. Обследование на резистентность ВИЧ к АРП

По эпидемиологическим и клиническим показаниям анализ на определение резистентности ВИЧ к АРП (точнее, на наличие мутаций лекарственной устойчивости) может проводится перед назначением АРТ и в ходе ее проведения при неэффективности лечения.

Исследование на резистентность перед началом АРТ рекомендуется проводить:

• ВИЧ-позитивным беременным при использовании препаратов с низким барьером резистентности;
• лицам с ВИЧ-инфекцией, если известно, что они получали доконтактную или постконтактную профилактику ВИЧ-инфекции;
• лицам, у которых заражение ВИЧ произошло от партнера с неэффективной АРТ;
• в регионах с распространенностью первичной резистентности ВИЧ к АРП > 10% – при использовании в качестве стартовой схемы терапии с низким барьером резистентности (EFV, NVP, RPV, RAL), а при распространенности первичной резистентности > 10% к какому-либо препарату группы ННИОТ, то и при назначении всех препаратов этой группы.

Проведение исследования на резистентность ВИЧ к АРП не должно быть причиной задержки назначения АРТ лицам с показаниями для ее неотложного назначения (беременным, пациентам в стадии 2, в стадии 4 в фазе прогрессирования, 5, а также пациентом с количеством CD4+-лимфоцитов < 350 клеток/мкл крови).

Исследование на резистентность ВИЧ к АРП проводится при выявлении вирусологической неэффективности АРТ, если нет других явных причин для нее (нарушение режима приема препарата, нарушение его всасывания, сопутствующие или недавно перенесенные инфекционные заболевания, недавняя вакцинация) (А1);

Нецелесообразно проведение теста на выявление резистентности ВИЧ к АРП:

• после перевода пациента на новую схему АРТ (А4);
• при уровне ВН < 500 копий/мл (А4);
• через 4 нед. и более после отмены терапии (А4).

Если ВН находится в интервале от 500 до 1000 копий/мл, существует вероятность того, что результат теста на анализ резистентности ВИЧ к АРП не будет достоверен (В1).