Постконтактная профилактика заражения ВИЧ-инфекцией – это медицинское вмешательство, направленное на предотвращение развития инфекции после вероятного контакта с ВИЧ.

Контакт с ВИЧ при исполнении профессиональных обязанностей – это контакт с кровью или другими представляющими опасность заражения биологическими жидкостями при попадании материала на кожу, имеющую травмы или микротравмы, и особенно под кожу и слизистые оболочки, произошедший при выполнении служебных обязанностей. Профессиональный контакт возможен у медицинских работников и у лиц некоторых других профессий.

Потенциально опасными считаются следующие жидкости:

• кровь;
• сперма;
• влагалищные выделения;
• лимфа;
• грудное молоко;
• ликвор;
• перитонеальная жидкость;
• амниотическая жидкость;
• плевральная жидкость;
• перикардиальная жидкость;
• фолликулярная жидкость;
• синовиальная жидкость;
• любая жидкость организма с примесью крови.

Такие субстанции, как кал, отделяемое из носовой полости, слюна, мокрота, пот, слезы, моча и рвотные массы не считаются опасными, если они не содержат видимую примесь крови.

По данным исследований, риск инфицирования ВИЧ при парентеральной аварийной ситуации с контаминированным ВИЧ инструментарием (укол, порез) составил 0,33%, при попадании загрязненного ВИЧ материала на слизистые оболочки или поврежденную кожу – 0,09%. Не отмечено случаев заражения при попадании ВИЧ на неповрежденную кожу.

Увеличивают риск при профессиональных контактах:

• ранение полой иглой;
• глубокое повреждение тканей, попадание загрязненного инструмента в сосуд;
• высокая ВН у источника инфекции.

Постконтактная профилактика состоит из:

• первичной обработки места ранения/контакта;
• назначения при необходимости химиопрофилактики заражения ВИЧ;
• дальнейшего диспансерного наблюдения по­страдавшего (консультирование, лабораторное обследование).

Первичная отработка:

• в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом. Под струей проточной воды дать крови свободно вытекать из раны до остановки кровотечения, обработать место ранения кожным антисептиком. Не тереть, не давить место ранения, так как дополнительная травматизация тканей может привести к увеличению риска заражения ВИЧ. В случае отсутствия проточной воды кровотечение не останавливать (дождаться, когда оно остановится самостоятельно), обработать место ранения кожным антисептиком. Не рекомендуется использовать сильнодействующие раздражающие средства при обработке места ранения;
• при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обмывают водой с мылом и обрабатывают кожным антисептиком;
• при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистые оболочки глаз, носа и рта необходимо ротовую полость промыть большим количеством воды; слизистую оболочку носа и глаза обильно и многократно промыть водой или физиологическим раствором (не тереть);
• при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду снять рабочую одежду и погрузить ее в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования;
• при необходимости как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ.

7.1. Постконтактная превентивная терапия (химиопрофилактика) ВИЧ-инфекции

Химиопрофилактику назначают при:

• аварийных ситуациях (А1), связанных с повреж­дением кожных покровов;
• попадании контаминированного биологического материала на поврежденную кожу или на слизистые, если источник инфекции:
  • больной ВИЧ-инфекцией;
  • лицо, имеющее по эпидемиологическим данным высокий риск заражения ВИЧ.

Химиопрофилактика существенно снижает риск инфицирования при аварийных ситуациях, хотя не исключает его полностью. Известно, что вероятность инфицирования после однократного ранения контаминированным ВИЧ инструментарием при применении монотерапии ZDV снижается на 70%. Большая профилактическая эффективность более интенсивных схем (состоящих из 2 или 3 препаратов) не доказана (такие исследования не проводились), но в настоящее время для химиопрофилактики применяются комбинации из 3 антиретровирусных препаратов, обладающие потенциально большей эффективностью, чем монотерапия.

Для достижения максимального эффекта прием антиретровирусных препаратов следует начинать в течение первых 2 ч после аварии. Считается, что от химиопрофилактики, начатой более чем через 72 ч, эффект уже маловероятен, но ее все равно рекомендуется назначить. Перед началом химиопрофилактики проводится консультирование, в ходе которого пострадавший подписывает информированное согласие на ее проведение. В случае отказа медицинского работника от химиопрофилактики проводится повторное консультирование. Если решение пострадавшего не изменилось, отказ подтверждается письменно.

Курс химиопрофилактики составляет 1 мес. В случае достоверного исключения ВИЧ-инфекции у потенциального источника заражения возможно досрочное прекращение проводимой химиопрофилактики.

Стандартная схема постконтактной профилактики заражения ВИЧ:

• LPV/r 0,4/0,1 г 2 раза в сутки + ZDV/3TC 0,3/0,15 г 2 раза в сутки (А3).

Выбор в качестве стандартной схемы LPV/r + ZDV/3TC обусловлен следующими соображениями:

• ZDV является единственным препаратом, эффективность, которого при постконтактной профилактике доказана;
• 3ТС является наименее токсичным антиретровирусным препаратом;
• LPV/r является наиболее простым в приеме ИП (не требует дополнительного приема бустера).

Кроме того, данная схема может применяться и у беременных, то есть нет необходимости терять время на проведение теста на беременность перед началом ее приема.

При появлении дополнительной информации, ограничивающей применение данной схемы или ее непереносимости, схема корректируется.

При невозможности использовать данные препараты (непереносимость, противопоказания, отсутствие препаратов) для начала химиопрофилактики могут использоваться любые другие антиретровирусные препараты по схемам и в дозах, применяемых для лечения ВИЧ-инфекции (за исключением NVP).

Не рекомендуются для постконтактной профилактики ddI, NFV, TPV. Ограничения в использовании имеют ABC, NVP, EFV. Использование NVP и ABC возможно только при отсутствии других препаратов. Если единственным из имеющихся препаратов является NVP, должна быть назначена только 1 доза – 0,2 г (повторный его прием недопустим), затем в течение 48 ч должна быть назначена полноценная схема химиопрофилактики (А3).

Если химиопрофилактика начата с использованием ABC, следует как можно быстрее провести исследование на реакцию гиперчувствительности к нему или провести замену ABC на другой НИОТ (А3).

Из-за потенциальной тератогенности EFV перед его применением женщинам необходимо провести тест на беременность, при получении положительного результата использовать другие препараты. Кроме того, EFV имеет низкий барьер резистентности и нельзя исключить, что у потенциального источника заражения имеется штамм вируса, резистентный к EFV (А3).

Если невозможно сразу назначить полноценную схему ВААРТ, начинают прием 1 или 2 имеющихся в наличии препаратов, затем как можно быстрее схема должна быть расширена (А3).

Прием антиретровирусных препаратов с целью химиопрофилактики следует начинать как можно раньше, сразу после оработки раны. Все остальные мероприятия (оформление протокола аварии, дополнительные обследования и т. д.) начинают после.

7.1.1. Обследование потенциального источника заражения

Человека, являющегося потенциальным источником заражения, необходимо опросить о наличии ВИЧ-инфекции, а также (в настоящее время или в анамнезе) вирусных гепатитов, ИППП, воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, других заболеваний; провести консультирование относительно менее рискованного поведения, а также провести лабораторное обследование на ВИЧ-инфкцию и гепатиты В и С. Данные исследования проводятся после подписания им письменного информированного согласия.

В возможно короткие сроки после контакта проводится экспресс-тестирование на ВИЧ. Часть того же образца крови передают для исследования на ВИЧ и маркеры гепатитов В и С стандартным методом ИФА. Кроме того, в случае отрицательных результатов исследований образец плазмы или сыворотки из той же порции крови передается для хранения в центр СПИДа, на территории которого произошла авария, для последующего хранения в течение 12 мес.

При наличии на момент аварии признаков острой ВИЧ-инфекции у участников аварии возможно применение молекулярно-биологических методов (ПЦР).

Если источник сообщает, что он инфицирован ВИЧ, выясняют, получал ли он АРТ, уровень его ВН, имеется ли у него резистентность к антиретровирусным препаратам. При необходимости проводят исследование на ВН.

7.1.2. Диспансерное наблюдение за пострадавшим

7.1.2.1. Консультирование пострадавшего

Консультирование проводят в день аварии и далее при каждом посещении. Консультирование проводит врач, назначающий химиопрофилактику, при необходимости привлекаются психолог или психотерапевт.

Важной составляющей консультирования является оказание психологической поддержки пострадавшему медработнику.

В ходе консультирования затрагиваются вопросы:

• риска профессионального инфицирования, сконцентрировав внимание на существенно более низкой вероятности инфицирования при правильном приеме химиопрофилактики;
• возможного появления побочных эффектов получаемых антиретровирусных препаратов. Более подробно следует остановиться на способах и методах преодоления потенциальных нежелательных явлений;
• необходимости использования барьерных методов контрацепции до момента снятия с диспансерного наблюдения. Если пострадавшая – женщина, нужно разъяснить ей нежелательность беременности в период диспансерного наблюдения. При кормлении грудью обсуждается возможность прекращения грудного вскармливания;
• регулярного обследования в период диспансерного наблюдения. Согласовываются даты следующих визитов.

Отсутствие консультирования или его некачественное проведение может негативно сказываться на формировании мотивации к приему антиретровирусных препаратов и последующему наблюдению. Отсутствие у пострадавшего лица необходимой информации может приводить к пренебрежению мерами барьерной контрацепции, что может представлять опасность для половых партнеров.

7.1.2.2. Обследование пострадавшего

Обследование пострадавшего в медицинской аварии проводится для выявления возможного факта инфицирования ВИЧ и другими возбудителями гемотрансмиссивных заболеваниямий, наличия противопоказаний к применению конкретных антиретровирусных препаратов, контроля за безопасностью химиопрофилактики.

Для исключения ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С необходимо:

• опросить пострадавшего о наличии ВИЧ-инфекции, а также (в настоящее время или в анамнезе) вирусных гепатитов, ИППП, воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, других заболеваний; провести консультирование относительно менее рискованного поведения. Если пострадавший инфицирован ВИЧ, выяснить, получает (или получал) ли он АРТ;
• экспресс-тестирование пострадавшего на ВИЧ проводят в возможно короткие сроки после контакта; вторую часть тех же образцов крови передают на исследование на ВИЧ и маркеры гепатитов В и С стандартным методом ИФА. Свое согласие на тестирование пострадавший выражает письменно подписанием информированного согласия на обследование;
• при получении отрицательных результатов исследований образец плазмы или сыворотки из той же порции крови передается для хранения в центр СПИДа, на территории которого произошла авария, для последующего хранения в течение 12 мес.;
• ИФА ВИЧ и обследование на маркеры гепатитов В и С пострадавшему медработнику проводят через 3, 6 и 12 мес. после аварии;
• при наличии у пострадавшего на момент аварии признаков острой ВИЧ-инфекции возможно применение молекулярно-биологических методов (ПЦР).

Для контроля безопасности ХП:

• при сборе анамнеза выясняют наличие заболеваний печени, почек, сердечно-сосудистой системы, получение лекарственных препаратов для лечения имеющихся заболеваний;
• клинический и биохимический анализы крови проводят непосредственно после аварии, затем на через 2 и 4 нед. химиопрофилактики. При наличии признаков токсического поражения печени или гематологических изменений может потребоваться модификация проводимой химиопрофилактики согласно действующим рекомендациям по лечению ВИЧ-инфекции;
• в случае применения в схеме химиопрофилактики АВС необходимо срочное проведение теста на HLA B*5701. При выявлении аллеля или отсутствии возможности проведения теста – скорейшая замена АВС на другой доступный препарат;
• в случае, если пострадавшая – женщина, путем опроса выясняют наличие беременности, грудного вскармливания, прием контрацептивов. Если данных о беременности нет, проводят тест на беременность непосредственно после аварийной ситуации. При положительном результате назначают антиретровирусные препараты, разрешенные к применению в период беременности.

При отсутствии уточняющих данных постконтактную профилактику начинают немедленно; при появлении дополнительной информации схема корректируется.

Рекомендации по объему и срокам лабораторного обследования пострадавшего представлены в табл. 13.

Оформление аварийной ситуации проводится в соответств‘ии с установленными требованиями:

• сотрудники ЛПО сообщают о каждом аварийном случае руководителю подразделения, его заместителю или вышестоящему руководителю;
• журнал регистрации несчастных случаев заполняется после каждой аварийной ситуации на производстве;
• травмы, полученные медработниками, учитываются в каждой ЛПО и регистрируются как несчастный случай на производстве с составлением акта о несчастном случае на производстве;
• необходимо провести эпидемиологическое расследование причины травмы и установить связь причины травмы с исполнением медработником служебных обязанностей.

Во всех ЛПО необходимо иметь простую, четкую, доступную всем работникам инструкцию на случай аварии. Все ЛПО должны быть обеспечены или иметь при необходимости доступ к экспресс-тестам на ВИЧ и антиретровирусным препаратам. Запас антиретровирусных препаратов должен храниться в любом ЛПО по выбору органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, но с таким расчетом, чтобы обследование и лечение могло быть организовано в течение 2 ч после аварийной ситуации. В уполномоченной ЛПО должны быть определены специалист, ответственный за хранение антиретровирусных препаратов; место их хранения с доступом, в том числе в ночное время и в выходные дни.