Универсальным методом профилактики вторичных заболеваний является своевременно начатая АРТ. Превентивная терапия (химиопрофилактика) вторичных заболеваний, призванная предотвратить их развитие, – неотъемлемая часть лечения больных ВИЧ-инфекцией. Она может назначаться по иммунологическим и эпидемиологическим показаниям.

5.1. Превентивная терапия (химиопрофилактика) пневмоцистной пневмонии

Химиопрофилактику пневмоцистной пневмонии назначают по иммунологическим показаниям при количестве CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл (или менее 14%).

Предпочтительные схемы: ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) 80/400 мг 1 раз в сутки ежедневно или 160/800 мг 1 раз в сутки 3 раза в неделю.

Альтернативная схема: дапсон 100 мг (2 таблетки) 1 раз в сутки внутрь ежедневно.

Превентивную терапию пневмоцистной пневмонии прекращают при повышении количества CD4+-лимфоцитов на фоне АРТ > 200 клеток/мкл в течение 3 мес. или при количестве CD4+-лимфоцитов 100–200 клеток/мкл и неопределяемом уровне РНК ВИЧ в течение 3 мес.

5.2. Превентивная терапия (химиопрофилактика) токсоплазмоза головного мозга

Химиопрофилактику церебрального токсоплазмоза головного мозга назначают по иммунологическим показаниям при количестве CD4+-лимфоцитов < 100 клеток/мкл и при наличии антител к токсоплазме класса IgG.

Приоритетные схемы: ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) в дозе 160/800 мг 1 раз в сутки 3 раза в неделю или 80/400 1 раз в сутки ежедневно.

Альтернативная схема: дапсон 100 мг (2 таблетки) 1 раз в сутки ежедневно.

Превентивную терапию церебрального токсоплазмоза прекращают при повышении количества CD4+-лимфоцитов на фоне АРТ > 200 клеток/мкл в течение 3 мес. или при количестве CD4+-лимфоцитов 100–200 клеток/мкл и неопределяемом уровне РНК ВИЧ в течение более 3 мес.

5.3. Превентивная терапия (химиопрофилактика) цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ-инфекции)

Превентивную терапию ЦМВ-инфекции назначают при количестве CD4+-лимфоцитов < 100 клеток/мкл и обнаружении ДНК ЦМВ в цельной крови в концентрации > 1,0 lg ДНК ЦМВ в 105 лейкоцитах периферической крови или при наличии ДНК ЦМВ в плазме.

Схема химиопрофилактики: валганцикловир 900 мг 1 раз в сутки внутрь.

Превентивную терапию ЦМВ-инфекции проводят не менее 1 мес. и отменяют при повышении количества CD4+-лим­фоцитов на фоне АРТ > 100 клеток/мкл и не­определяемой концентрации ДНК ЦМВ в клетках крови и/или плазме.

5.4. Профилактика инфекции, вызываемой вирусом Varicella zoster (ВВЗ)

Вакцинопрофилактику проводят при отсутствии в анамнезе пациента указаний на заболевание ветряной оспой или опоясывающим лишаем, отсутствии в крови антител к ВВЗ и количестве CD4+-лимфоцитов > 200–400 клеток/мкл.

Для профилактики опоясывающего лишая проводят вакцинацию ВИЧ-инфицированных лиц старше 60 лет с количеством CD4+-лимфоцитов > 200 клеток/мкл.

В случае контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем при отсутствии анти-ВВЗ IgG проводят постконтактную профилактику иммуноглобулином, обогащенным антителами к ВВЗ согласно инструкции по применению данного препарата. Профилактику необходимо начать в течение 96 ч после контакта. Альтернативой может служить профилактический прием ацикловира или его аналогов.

5.5. Химиопрофилактика туберкулеза

Химиопрофилактика туберкулеза – предупреждение развития активного туберкулеза с помощью противотуберкулезных препаратов (ПТП).

Целью химиопрофилактики у больных ВИЧ-инфекцией является снижение риска развития туберкулеза в результате заражения (первичного или повторного) и/или реактивации латентной туберкулезной инфекции.

Термин «латентная туберкулезная инфекция» употребляется в отношении пациентов, инфицированных МБТ при отсутствии признаков активности туберкулезного процесса по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным.

Показаниями для проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией являются:

• снижение количества CD4+-лимфоцитов < 350 клеток/мкл;
• принадлежность к группам высокого риска развития туберкулеза вне зависимости от количества CD4+-лим­фоцитов и реакции на кожные пробы.

К группам больных ВИЧ-инфекцией, имеющих высокий риск развития туберкулеза, относятся:

• лица, ранее (до инфицирования ВИЧ) перенесшие туберкулез, в том числе спонтанно излеченный;
• лица из контакта с источниками туберкулезной инфекции, в том числе из очагов смерти от туберкулеза;
• лица, вернувшиеся из учреждений ФСИН, в течение 2 лет после освобождения (если они не получали химиопрофилактику ранее);
• лица, находящиеся под следствием и отбывающие наказание в учреждениях ФСИН.

Больному, уже состоящему на учете в центре СПИДа, но не получавшему химиопрофилактику ранее, ее назначают при наличии показаний.

Для повышения приверженности пациентов к химиопрофилактике врачу-инфекционисту или врачу-фтизиатру необходимо провести грамотное консультирование о важности профилактического лечения, длительности его проведения и характере нежелательных явлений, которые могут появиться в ходе лечения.

В процессе консультирования больному следует разъяснить, как протекает заболевание, обосновать необходимость лечения и подчеркнуть, насколько важно довести курс лечения до конца. Кроме того, пациенту следует объяснить, что ему необходимо обратиться в медицинское учреждение при появлении следующих симптомов: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, ощущение дискомфорта в области живота, постоянная усталость или слабость, моча темного цвета, светлый стул или желтуха. Если при возникновении таких симптомов обратиться в медицинское учреждение не удается, то прием препарата следует немедленно прекратить.

Пациенту выдают препараты для профилактического лечения в соответствии с графиком визитов для получения АРТ. Необходимо наличие обратной связи с пациентом (в течение первого месяца химиопрофилактики – не реже 1 раза в 10–14 дней, далее – не реже 1 раза в мес.) для своевременной оценки развития нежелательных явлений, связанных с принимаемыми препаратами, и приверженности к терапии.

Противопоказанием к проведению химиопрофилактики туберкулеза является наличие признаков активного туберкулеза.

Химиопрофилактику туберкулеза следует проводить с осторожностью при:

• хронических заболеваниях печени в стадии декомпенсированного цирроза (класс В и С по Чайлду–Пью);
• хронической болезни почек 4–5-й стадии;
• заболеваниях ЦНС с эпилептическим синдромом.

При заболеваниях ЦНС с эпилептическим синдромом противопоказан изониазид.

5.5.1. Режимы химиопрофилактики туберкулеза

Больному ВИЧ-инфекций могут быть предложены 3 сопоставимых по эффективности и безопасности режима химиопрофилактики туберкулеза:

• изониазид 5 мг/кг и витамин В6 15–25 мг в сутки – 6 мес.;
• изониазид 5 мг/кг и витамин В6 15–25 мг в сутки + рифампицин 10 мг/кг или рифабутин 5 мг/кг – 3–4 мес.;
• изониазид 900 мг и витамин В6 15–25 мг в сутки + рифапентин 900 мг (для пациента с массой тела > 50 кг) – 1 раз в неделю в течение 3 мес. Рекомендуемые дозы лекарственных средств для третьего режима: изониазид 15 мг/кг; рифапентин (в соответствии с массой тела):
  • 10,0–14,0 кг – 300 мг;
  • 14,1–25,0 кг – 450 мг;
  • 25,1–32,0 кг – 600 мг;
  • 32,1–49,9 кг – 750 мг;
  • ≥ 50,0 кг – 900 мг.

Режим химиопрофилактики, включающий изониазид и рифапентин, должен проводиться под непосредственным наблюдением медицинского персонала. При этом режиме пациент делает 12 визитов к врачу (1 раз в неделю). Рифапентин в составе схемы химиопрофилактики туберкулеза можно использовать только у больных ВИЧ-инфекцией, не получающих АРТ, поскольку его назначение противопоказано при терапии ИП ВИЧ и ННИОТ ВИЧ.

Для больных ВИЧ-инфекцией, контактировавших с больными туберкулезом с известной (задокументированной) устойчивостью МБТ как минимум к изониазиду и рифампицину (МЛУ), возможно назначение индивидуального профилактического лечения ПТП резервного ряда сроком не менее 3 мес. Химиопрофилактику препаратами резерва должен назначать фтизиатр, наблюдающий пациента по контакту, по согласованию с региональным координатором по проблемам сочетания ВИЧ-инфекции и туберкулеза и проводить под непо­средственным наблюдением фтизиатра и инфекциониста центра СПИДа.

При противопоказаниях к назначению рифампицина, рифабутина, рифампентина альтернативной схемой лечения является:

• изониазид 5 мг/кг и витамин В6 15–25 мг в сутки + пиразинамид 25 мг/кг – 3–4 мес.
• изониазид 5 мг/кг и витамин В6 15–25 мг в сутки + этамбутол 15 мг/кг – 3-4 мес.

Приоритетным является назначение комбинированных ПТП.

Если больной ВИЧ-инфекцией продолжает находиться в очаге туберкулезной инфекции, длительность химиопрофилактики должна быть увеличена на период существования очага. Если больной находится в местах лишения свободы, химиопрофилактику изониазидом предпочтительно проводить в течение 36 мес. в связи с высоким уровнем заболеваемости и возможным риском контакта с больным туберкулезом.

При проведении химиопрофилактики туберкулеза необходимо контролировать функциональное состояние печени (уровень аминотрансфераз, общего билирубина) через 1 мес. после ее начала и далее 1 раз в 3 мес. при монотерапии изониазидом и 1 раз в месяц при комбинированной схеме профилактического лечения. При исходно повышенном уровне аминотрансфераз первый биохимический анализ крови следует провести через 2 нед. после начала химиопрофилактки и в дальнейшем проводить его ежемесячно.

5.6. Превентивная терапия (химиопрофилактика) микобактериоза (МАС-инфекции)

Все пациенты с количеством CD4+-лимфоцитов < 50 клеток/мкл составляют группу риска по развитию микобактериоза и нуждаются в специфической профилактике макролидами:

• азитромицин 1250 мг 1 раз в неделю;
• кларитромицин ежедневно по 500 мг 2 раза в сутки.

На фоне эффективной АРТ при количестве CD4+-лимфоцитов > 100 клеток/мкл в течение 3 мес. химиопрофилактику микобактериоза отменяют (АI).