Acute enteric infections in adults: Assessment of intestinal microflora and the efficacy of aminodihydrophthalasindione sodium as part in their combination therapy


Buslenko A.O., Pshenichnaya N.Yu., Aleshu­kina A.V., Usatkin A.V., Kostenko O.D., Khukazova S.A., Didenko I.V., Usatkina T.V.

1Rostov State Medical University, Ministry of Health of Russia, Rostov-on-Don; 2Rostov Research Institute of Microbiology and Parasitology, Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare, Rostov-on-Don; 3Military Clinical Hospital 1602, Ministry of Defense of the Russian Federation, Rostov-on-Don
Objective. Тo evaluate the opportunistic intestinal microflora (OIM) in acute enteric infections (AEI) in adults and the efficacy of aminodihydrophthalasindione sodium (ADPNa) as part of their combination therapy.
Materials and methods. Rectal swabs were used to determine OIM in the dynamics of the disease in 2 patient groups. Each group included 30 patients of both sexes, aged 18 to 60 years, with a disease duration of no more than 48 hours at admission and a temperature less than 38.5 °C and without signs of hemorrhagic colitis. Group 1 received conventional therapy; Group 2 additionally used ADPNa. The qualitative and quantitative composition of OIM and its susceptibility to various antibacterial drugs was estimated.
Results. The representatives of only OIM, that was susceptible to the main classes of antibiotics in 68-90% of cases, were isolated in all the patients with AEI. ADPNa used in addition to the standard treatment regimen assisted in reducing the duration of clinical manifestations of the disease and in recovering the normal amount of OIM and reduced antimicrobial resistance to penicillins and first-, second-, and third-generation cephalosporins.
Conclusion. The results of the study can recommend ADPNa to be incorporated into the combination therapy of AEI. It is also advisable to administer ADPNa during antibiotic therapy with penicillins or cephalosporins.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают одно из ведущих мест в структуре инфекционной заболеваемости на планете. Общее число ежегодно регистрируемых в мире случаев ОКИ составляет 250–300 млн. Более половины всех зарегистрированных диарей остаются этиологически не расшифрованными [1–3].

Элементы глобализации (рост миграционных потоков, интенсивное развитие международного туризма, изменение структуры питания и водопотребления, изменения технологий производства, хранения и реализации пищевых продуктов) сопровождаются преоб­разованием популяции микроорганизмов, изменением вирулентности и резистентности, распространением возбудителей с множественной устойчивостью к антимикробным препаратам [1]. Одним из последствий глобализации является широкое распространение дисбиотических нарушений в кишечнике. Снижение колонизационной резистентности способствует угнетению функций иммунной системы организма, что в свою очередь приводит к увеличению частоты развития хронических заболеваний пищеварительного тракта [4]. Это приводит к смене превалирующих ранее возбудителей ОКИ [5–9]. Условно-патогенные энтеробактерии, присутствующие в качестве комменсалов в составе нормальной микрофлоры людей, в настоящее время рассматриваются как энтеропатогены многих инфекционных диарей [2, 9].

Нередко врачи необоснованно стремятся назначить антибактериальную терапию всем без исключения пациентам c диареей, не принимая во внимание тяжесть состояния больного, спектр возбудителей, приводящих в настоящее время к развитию ОКИ, а именно превалирование условно-патогенной микрофлоры (УПФ) и вирусов в качестве этиологических причин развития заболевания [3, 10]. Кроме того, следует учитывать широко распространенную устойчивость представителей условно-патогенной и патогенной микрофлоры к используемым антибактериальным препаратам [11, 12].

В связи с нарастающей антибиотикорезистентностью бактерий все больше внимания уделяется использованию препаратов, способных оказывать иммуномодулирующий и противовоспалительный эффект на патологический процесс в кишечнике, развивающийся при ОКИ [2, 13, 14]. В ранее проведенных экспериментальных и клинических исследованиях было продемонстрировано позитивное влияние аминодигидрофталазиндиона натрия (АДФNa – галавит®) на состав интестинальной микрофлоры и функциональное состояние кишечника через подавление активности провоспалительных и стимуляцию синтеза противовоспалительных цитокинов [15, 16].

В связи с этим целью нашей работы явилась оценка состояния УПФ при ОКИ у взрослых и эффективности использования АДФNa в составе их комплексной терапии.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 60 пациентов с ОКИ, проходивших стационарное лечение в инфекционном отделении № 5 Городской больницы № 1 им. Н.А. Семашко (Ростов-на-Дону) в 2014–2016 гг. Отбор больных для клинического исследования проводили на основе критериев включения/исключения. Из исследования исключили лиц моложе 18 и старше 60 лет; пациентов с тяжелой соматической патологией, сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта в стадии обострения; лихорадкой свыше 38,5 оС; наличием прожилок или примеси крови в кале; длительностью заболевания более 48 ч; указанием в анамнезе на какую-либо терапию с использованием антибактериальных препаратов и употребление алкогольных напитков в течение 2 недель, предшествующих госпитализации.

Средний возраст больных составил 41,4 ± 5,6 года, распределение по полу было равным. Забор материала из прямой кишки производили в день поступления (1-й день болезни) до начала терапии дакроновыми стерильными зондами-тампонами на пластиковой оси, для чего тампон, медленно вращая вокруг оси, вводили в задний проход на глубину 4–5 см, собирая материал с крипт кишечника. После извлечения тампон погружали в транспортную среду Кери–Блейера и доставляли в бактериологическую лабораторию. Посев кала осуществляли на среды обогащения с дальнейшим высевом на элективные и дифференциально-диагностические питательные среды отечественного производства с последующей идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к различным антимикробным препаратам, используя рутинные методами. Проводили также ПЦР-исследование супернатантов кала с использованием наборов «АмплиСенс ОКИ скрин-FL» и «АмплиСенсEnterovirus» («ИнтерЛабСервис», Россия).

Методом рандомизации пациенты были распределены в 2 равные группы по 30 человек в каждой. Пациенты 1-й группы получали стандартную регидратационную терапию. Им также назначали энтеросорбенты, спазмолитики и метоклопрамид (по показаниям) и с 4–5-го дня болезни – пробиотики. Больным 2-й группы с момента поступления в стационар дополнительно к схеме терапии 1-й группы назначали АДФNa по 2 таблетки однократно под язык и далее по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 4–5 дней.

В основном больные обеих групп поступали в стационар в 1-й день болезни. Большинство пациентов как 1-й, так и 2-й группы имели сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта в стадии ремиссии. В обеих группах превалировала гастроэнтероколитическая форма ОКИ. На момент поступления в стационар пациенты обеих групп оказались сопоставимы по основным клиническим и лабораторным параметрам, что позволило провести дальнейшее сравнительное исследование.

Статистическую обработку полученных данных производили с помощью программы SPSS Statistica V.20.0. В соответствии с характером исследуемых показателей и задачами анализа использовали однофакторный дисперсионный анализ и парный критерий Стьюдента. Полученные различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Сравнительный анализ основных клинических проявлений в динамике заболевания выявил следующее. Лихорадка в дебюте заболевания отмечалась у всех пациентов. К моменту госпитализации в стационар (1–2-й день болезни) она сохранялась у 56,6 ± 9,04% больных 1-й группы и у 43,3 ± 9,04% больных 2-й группы (табл. 1). Продолжительность лихорадки у большинства пациентов 1-й группы составляла 2–3 суток, тогда как во 2-й группе у 92,3% пациентов – менее 1 суток. По частоте встречаемости и длительности тошноты и рвоты различий между группами не было. Ключевой симптом ОКИ – диарея – наблюдалась с одинаковой частотой в обеих группах (93,3 и 96,6% соответственно), но во 2-й группе доля пациентов, у которых продолжительность диареи сократилась до 3–4 дней, была существенно выше. У 64,3% больных 1-й группы диарея продолжалась 5–6 дней, а у 7,2% – более 7 дней. Продолжительность схваткообразных болей в животе практически соответствовала длительности диареи в обеих группах. Симптомы астении (общая слабость, снижение аппетита), жажду и сухость во рту отмечали большинство больных, однако во 2-й группе они носили менее затяжной характер. Изменения воспалительного характера в общем анализе крови исчезали к концу терапии у подавляющего большинства пациентов 1-й группы и у всех больных 2-й группы.

У больных обеих групп при бактериологическом исследовании ректальных мазков в разгаре болезни выявлялись представители только УПФ (табл. 2). Патогенная флора, ротовирусы, вирус Норуолок и астравирусы выявлены не были. В 100% случаев основу микробного пейзажа составляла E. coli с нормальной и/или сниженной лактазной активностью в ассоциации с другими микроорганизмами. Чаще всего наблюдались ассоциации с S. aureus, S. epidermidis, S. capitis, S. epidermidis и S. hominis. Несколько реже E. coli обнаруживали совместно с Citrobacter freundii, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa. В единичных случаях наблюдалась ассоциация с дрожжевыми грибами рода Candida. У всех больных при бактериологическом исследовании кала идентифицировали как минимум 2 микроорганизма, в 20% случаев отмечалась ассоциация трех микроорганизмов, в 40% – четырех. Во многих случаях повысилась концентрация E. coli со сниженной лактазной активностью до 106–108 КОЕ на фоне снижения репрезентативности E. coli с нормальной лактазной активностью, появление S. aureus в концентрации от 102 до 107 КОЕ. У отдельных больных в обеих группах было отмечено повышение концентрации S. saprophyticus, K. pneumonia, P. vulgaris, Citrobacter freundii, дрожжевых грибов рода Candida до 105–106 КОЕ. Достоверных различий в качественном и количественном составе основной УПФ толстого кишечника в группах в разгаре болезни не выявлено.

Поскольку в начале исследования в разгаре болезни микробный пейзаж у пациентов в обеих группах был схожим, стало возможно объективно оценить влияние на процесс реконвалесценции АДФNa, добавленного к стандартной схеме терапии ОКИ во 2-й группе. У больных 2-й группы нарушения качественного и количественного состава микро­флоры кишечника в период реконвалесценции были значительно менее выражены, и микробный пейзаж практически приблизился к норме. Об этом свидетельствует достоверное снижение частоты встречаемости и количества E. coli cо сниженной и нормальной лактазной активностью, количества S. aureus, исчезновение S. epidermidis и S. saprophyticus и P. vulgaris (табл. 3).

У больных обеих групп в разгаре болезни установлен высокий уровень устойчивости выделенных микроорганизмов к широко используемым антибиотикам (см. рисунок). Так, устойчивость кишечной микрофлоры к цефалоспоринам I, II и III поколения, хлорамфениколу, макролидам, тетрациклинам, пенициллинам, фторхинолонам отмечена более чем у 83% больных; к аминогликозидам – у 73,3% больных 1-й группы и у 80,0% больных 2-й группы, к карбапенемам – у 60,0 и 73,3% больных соответственно. Достоверных различий чувствительности микрофлоры кишечника к антимикробным препаратам у пациентов 1-й и 2-й групп в разгаре болезни не выявлено.

При оценке резистентности микрофлоры кишечника к отдельным группам антибактериальных препаратов в периоде реконвалесценции были выявлены существенные различия. Так, у пациентов 2-й группы по сравнению с пациентами 1-й группы установлено статистически значимое (более чем в 2 раза) снижение уровня устойчивости микрофлоры к пенициллинам, цефалоспоринам I, II и III поколения, являющимся антибактериальными препаратами первой линии, а также к фторхинолонам.

В результате проведенного исследования ни у одного больного ОКИ не обнаружены патогенные микроорганизмы и основные возбудители вирусных диарей. Между тем наличие воспалительных изменений в общем анализе крови у всех пациентов в разгаре болезни с последующей их регрессией в динамике заболевания у подавляющего большинства пациентов свидетельствовали о том, что наиболее вероятной причиной диареи была ассоциация разных представителей УПФ. По всей видимости, благоприятным фоном для развития заболевания являлись дисбиотические изменения в кишечнике и снижение колонизационной резистентности интестинальной микрофлоры, приводящие к угнетению местной неспецифической антиинфекционной резистентности. Исследование чувствительности микрофлоры кишечника к антибактериальным препаратам выявило высокий уровень устойчивости идентифицированной микрофлоры практически ко всем классам антибактериальных препаратов, используемых в качестве стартовой терапии.

Несмотря на то, что пациенты не получали антибиотики до поступления в стационар, изменения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника в разгаре болезни соответствовали дисбиотическим изменениям резидентной микро­флоры на фоне антибактериальной терапии, наблюдаемым другими авторами [17–19]. В частности, Е.В. Голошва [18] установила повышение в составе нормальной микрофлоры количества эшерихий со сниженной ферментативной активностью и условно-патогенных микроорганизмов, особенно протея и гемолитических эшерихий. Таким образом, при ОКИ происходят изменения состава интестинальной микрофлоры, соответствующие ее дисбиотическим сдвигам на фоне антибактериальной терапии.

По всей вероятности, этим и объясняется тот факт, что микроорганизмы, выделенные у больных ОКИ в нашем исследовании, демонстрировали высокую устойчивость к антибактериальным препаратам, несмотря на то, что они не были включены в схемы лечения ОКИ.

Одними из основных неспецифических факторов противоинфекционной защиты являются фагоцитарная активность местных макрофагов, лизоцим, интерфероны [20]. Тотальная устойчивость к антимикробным препаратам, нарушения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника, приводящие к снижению резистентности местного иммунитета, – все это указывает на целесообразность использования препаратов с иммуномодулирующими и противовоспалительными свойствами в терапии ОКИ. К их числу относится АДФNa. В проведенных ранее исследованиях [15, 16] была доказана его способность повышать функциональную активность макрофагов, синтез интерферонов и лизоцима, регулировать баланс про- и противовоспалительных цитокинов. Проведенное нами исследование убедительно продемонстрировало положительное влияние этого препарата на динамику нивелирования основных клинических проявлений заболевания и восстановление биоценоза кишечника. Но наиболее ценным результатом, на наш взгляд, явилось снижение резистентности микрофлоры кишечника к антибактериальным препаратам, наиболее часто используемым в качестве стартовой терапии. Вероятно, это обусловлено способностью АДФNa активировать вышеуказанные факторы местной неспецифической резистентности кишечника, в частности, усиливать макрофагальный фагоцитоз. Приведенные выше доводы позволяют рекомендовать включение АДФNa в состав комплексной терапии ОКИ.

Выводы

  1. В настоящее время доминирующей причиной развития ОКИ у взрослых являются различные ассоциации УПФ, основу которых составляет E. cоli.
  2. Условно-патогенные микроорганизмы желудочно-кишечного тракта в 68–90% случаев обладают устойчивостью к антимикробным препаратам, используемым в качестве стартовой терапии заболеваний, ассоциированных с инфекционными агентами.
  3. Выявленные дисбиотические изменения в кишечнике, присутствующие у всех без исключения больных ОКИ, свидетельствуют о нецелесообразности использования в комплексной терапии антибактериальных средств, усугубляющих нарушения микрофлоры и снижающих местный иммунитет кишечника.
  4. Использование иммуномодулятора АДФNa дополнительно к стандартным схемам лечения ОКИ способствует сокращению основных клинических проявлений заболевания (диареи, лихорадки, интоксикации) и восстановлению нормального состава микробного пейзажа кишечника, что позволяет рекомендовать включение его в состав комплексной терапии ОКИ.
  5. АДФNa оказывает положительное влияние на микробиоту кишечника, снижая резистентность микроорганизмов к пенициллинам, цефалоспоринам I, II и III поколения, делает целесообразным его совместное применение с указанными классами антибиотиков для усиления терапевтического эффекта.


Literature


1. Pechenik A.S. Evoljutciya epidemicheskogo processa ostryh kishechnyh infekcij i puti optimizacii epidemiologicheskogo nadzora [Evolution of epidemic process of acute intestinal infections and way of optimization epidemiological supervision]. Cand. Med. Dis. Omsk, 2012. (In Russ).

2. Tolokonskaya N.P., Spiridonova E.A., Khokhlova N.I., Shepherds D.A. Diagnostika i lechenie ostryh kishechnyh infekcij u vzroslyh v ambulatornyh uslovijah [Diagnostics and treatment of acute intestinal infections at adults in out-patient conditions]. Novosibirsk: Sibmedizdat NGMU, 2003. 55 p. (In Russ).

3. Sagalova O. I., Podkolzin A. T., Abramycheva N. Yu., Pishchulova O. A., Maleev V. V. [Acute intestinal infections of a virus etiology at adults]. Terapevticheskiy arkhiv 2006; 78(11): 17–24. (In Russ).

4. Shevyakov M.A., Arkhipova E.I., Alexandrov I.V. Disbioz kishechnika (klinicheskoe znachenie i korrektsiya) [Dysbiosis of intestines (clinical value and correction)]. St. Petersburg–Velikiy Novgorod, 2007; 7–9. (In Russ).

5. Gautret P., Schlagenhauf P., Gaudart J., Castelli F., Brouqui P., von Sonnenburg F., Loutan L., Parola P. Multicenter EuroTravNet/GeoSentinel Study of Travel-related Infectious Diseases in Europe. Emerg. Infect. Dis. 2009; 15(11): 1783–1790.

6. Agafonov V.M., Nekrasova L.I., Kolesnikova E.E., Ponomareva N.A., Kotyugina Yu.S. [Acute intestinal infections in practice of work of an infectious hospital]. Materialy VI Ezhegodnogo Vserossijskogo Kongressa po Infektsionnym Boleznyam [Materials of the VI Annual All-Russian Congress on Infectious Diseases]. Moscow, 2014; 7. (In Russ).

7. Krieger E.A., Samodova O.V., Nazarenko S.Yu. [An intrahospital rotaviral infection in children]. Infektsionnie Bolezni 2013; 11(3): 62–65. (In Russ).

8. ulanova I.A., Titova L.V., Samodova O.V., Aruyev A.B., Gulakova N.N., Lebedev O.V., Dyuzhikov E.M., Bazhukova T.A., Guseva Yu.I. [Etiologic structure of viral diarrheas in children in the Arkhangelsk region]. Infektsionnie Bolezni 2008; 6(1): 58–60. (In Russ).

9. Ivashkin V.T., Sheptulin A.A. Sindrom diarrei [Sindrom of diarrhea]. Moscow: GEOTAR- Media, 2000. 320 p. (In Russ).

10. Aleshukina A.V., Pshenichnaya N.Y., Buslenko A.O. [Intestinal microflora at acute infectious diarrhea in adults]. Cytokiny i Vospalenie 2014; 13(3): 72–73. (In Russ).

11. Bartlett J.G. Antibiotic-associated diarrhea. N. Engl. J. Med. 2002; (346): 334–339.

12. Yushchuk N. D. Eremushkina Ya.M. [Basic principles of treatment of sharp intestinal infections]. Farmacevticheskiy Vestnik 2004; (8): 42–53. (In Russ).

13. Yershov F.I. [Medications for treatment of viral infections]. In: Ratsionalnaya antimikrobnaya khimioterapia [Rational antimicrobic chemotherapy]. Moscow: Littera, 2003; 195–201. (In Russ).

14. Chushkov Yu.V. [Bacteriophages in treatment and prevention of infectious diseases]. Farmateka 2011; (6) Suppl.1: 34–41. (In Russ).

15. Buslenko A.O., Pshenichnaya N.Yu., Aleshukina A.V. [Chragsange of composition of intestinal microflora at an experimental klebsiyelleznya infection in laboratory mice and its therapy with various immunomodulatory medications]. Vrach-aspirant 2015; 71(4.1): 139–144. (In Russ).

16. Latysheva T.V., Scherbakova O.V. [Clinical aspects of use of a domestic immunomodulator of Galavit]. Farmateka 2004; 7(85): 5–6. (In Russ).

17. Scherbakova E.G., Rams A.A., Dorofeychuk V.G., Nazaretyan V.G. Bifiliz v kompleksnom lechenii i profilaktike disbakterioza kishechnika. Posobie dlya vrachej [Bifiliz in combined treatment and prevention of an intestinal dysbiosis. Manual for doctors]. Moscow, 2000. 44 p. (In Russ).

18. Goloshva E.V. Izmenenie kolonizatsionnoy rezistentnosti kishechnika pri disbakteriozakh, obuslovlennykh antibiotikami shirokogo spektra deystviya [Change of colonization resistance of intestine at the dysbacterioses caused by antibiotics of a broad spectrum of activity]. Cand. Biol. Sci. Rostov-on-Don, 2005. (In Russ).

19. Baranovsky A.Yu., Kondrashin E.A. Disbakterioz i disbioz kishechnika [Dysbacteriosis and dysbiosis of intestine]. St. Petersburg, 2000. 224 p. (In Russ).

20. Schwarzman Ya.S., Hazenson L.B. Mestniy immunitet [Local immunity]. Leningrad: Medicine, 1978. 120 p. (In Russ).


About the Autors


For correspondence:
Prof. Pshenichnaya Natalia Yuryevna, MD; Head, Department of Infectious Diseases with Course of Childhood Infectious Diseases, Faculty for Advanced Training and Professional Retraining of Specialists,
Rostov State Medical University, Ministry of Health of Russia
Address: 29, Nakhichevansky Lane, Rostov-on-Don 344022
Telephone: +7(863) 232-08-17
E-mail: natalia-pshenichnaya@yandex.ru


Similar Articles


Бионика Медиа