A cascade model in the evaluation of the efficiency of healthcare for HIV-positive people


Pokrovskaya A.V., Ladnaya N.N., Yurin O.G., Dementieva L.A., Pokrovsky V.V.

1Central Research Institute of Epidemiology, Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare, Moscow; 2Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare, Moscow
The paper describes a methodology to build a cascade model of healthcare for HIV-positive people in case of Russia on the basis of the World Health Organization (WHO) guidelines. In Russia, 668,032 HIV-positive people had been alive by the end of 2013, which had constituted about half of the estimated number of all HIV-infected persons in Russia. 77% of the notified HIV-positive people had been registered in the AIDS centers; 72% had been followed up. 96% of those requiring antiretroviral therapy (22% of the alive registered HIV-infected patients) had been treated; 81% of them had a viral load of less than 1000 copies/µl. As a result, only 19% of the notified HIV-infected may be regarded as achieving the HIV suppression level that is necessary to prevent the transmission of the virus. The low percentage of these people is probably due to the large number of undiagnosed cases of the infection, the late referral of the HIV-infected to AIDS centers, and the relatively small percentage of patients receiving effective therapy. Analysis of the available data on the HIV/AIDS situation in the Russian Federation, which were collected by the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare, has indicated that they substantially comply with the WHO guidelines and may be used to build a cascade model. This model may be employed as one of the components for assessing the quality of healthcare for HIV-positive people and as an element of epidemiological surveillance.

Впервые каскадная модель медицинской помощи ВИЧ-инфицированным была предложена в рамках развития концепции «Лечение ВИЧ как профилактика» [1]. За время применения антиретровирусной терапии (АРТ) стало понятно, что кроме терапевтического эффекта и увеличения продолжительности жизни ВИЧ-позитивного человека она предотвращает передачу ВИЧ. При эффективном подавлении активности вируса практически полностью отсутствует вероятность передачи ВИЧ, независимо от уровня CD4-клеток и других факторов [2]. Широко и успешно применяется АРТ для профилактики передачи ВИЧ от матери плоду во время беременности и родов [3], исследованиями доказано значительное снижение риска передачи ВИЧ при половых контактах на фоне АРТ [4], есть данные и о профилактической эффективности терапии при парентеральном пути передачи ВИЧ [5]. Однако для достижения профилактического эффекта АРТ на популяционном уровне необходимо, чтобы подавляющее большинство ВИЧ-инфицированных получали терапию, обеспечивающую подавление активности ВИЧ до уровня, при котором больной ВИЧ-инфекцией становится практически не заразным (< 1000 копий/мл). Это возможно только при достаточном охвате ВИЧ-позитивных лиц на всех этапах медицинской помощи.

Охват медицинской помощью включает возможность пройти тестирование на ВИЧ, обследование и установить диагноз; привлечение ВИЧ-позитивного человека в учреждения, оказывающие специализированную помощь; предоставление медицинских услуг; своевременное назначение и продолжение эффективной АРТ в течение всей жизни пациента. На каждом этапе системы предоставления медицинской помощи удается привлечь определенную долю ВИЧ-позитивных лиц, в то время как часть пациентов остается не охваченной медицинскими услугами или не удерживается в системе наблюдения и лечения. Потери пациентов на каждом этапе демонстрируют недостатки работы системы здравоохранения в организации и обеспечении помощи людям, живущим с ВИЧ (ЛЖВ).

Каскадная модель в визуальной форме, имитирующей ступени водопада, показывает долю ЛЖВ, получающих в полной мере все преимущества обследования на ВИЧ, медицинской помощи и лечения на каждом этапе [6]. Уход пациентов с каждой ступени медицинской помощи показывает недостатки в организации медицинской системы на конкретном этапе. Таким образом, каскадную модель можно использовать не только для изучения возможностей АРТ для профилактики распространения ВИЧ-инфекции, но и в целом для оценки системы организации медицинской помощи ВИЧ-позитивным лицам.

Цель данной работы – изучение возможности применения каскадной модели для оценки эффективности медицинской помощи ВИЧ-позитивным лицам с использованием статистической информации по ВИЧ/СПИДу, собираемой Роспотребнадзором на регулярной основе.

Материалы и методы

Классическая каскадная модель включает 7 ступеней, однако число ступеней может различаться в зависимости от особенностей системы здравоохранения, порядка регистрации случаев ВИЧ-инфекции, принятых в государстве, доступности информации и целей ее использования. В данной работе представлена методология построения каскада на основании рекомендаций ВОЗ, адаптированная для России [6, 7]. Источниками данных для построения каскада были агрегированные сведения форм медицинской отчетно-учетной документации № 4, № 266 у-88; данные, собираемые на основе санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5 2826-10; данные формы мониторинга приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ».

Для получения расчетного числа ВИЧ-позитивных граждан РФ использована модель «Workbook».

Результаты и обсуждение

Как показывает приведенное в таблице сравнение рекомендаций ВОЗ по формированию каскадной модели с индикаторами, собираемыми Роспотребнадзором, доступные в России данные в значительной мере удовлетворяют задачам построения каскада, что позволяет смоделировать российский вариант классической каскадной модели. При этом Роспотребнадзор собирает значительно больше сведений, чем предложено ВОЗ для использования в классической модели, в связи с чем число «ступеней каскада» может быть при необходимости увеличено.

К концу 2013 г. имелись сведения о 800 531 зарегистрированном ВИЧ-инфицированном гражданине России. В исследуемый период (2013 г.) 668 032 зарегистрированных ЛЖВ числились живыми (об их смерти не было сообщено). Оценочное число живых ВИЧ-инфицированных россиян, рассчитанное при использовании модели «Workbook», составило 1 363 330 человек. Таким образом, при расчете общего числа ЛЖВ, выполненного с использованием данной модели, официально были зарегистрированы как ВИЧ-позитивные только 49% всех ЛЖВ, предположительно проживающих на территории России. Необходимо отметить, что при использовании других моделей, например, примененных UNAIDS при оценке числа ВИЧ-позитивных в Восточной Европе, число ВИЧ-инфицированных, проживающих в России, получалось существенно ниже: в 2013 г. во всей Восточной Европе и Центральной Азии число ЛЖВ оценивалось всего в 1 100 000 (980 000–1 300 000) человек [8]. Однако и при таких цифрах проблема выявления ВИЧ-инфекции остается первостепенной.

Согласно агрегированным сведениям, полученным из территориальных центров по профилактики и борьбе со СПИДом, среди всех зарегистрированных живых пациентов 516 403 человека (77% от числа зарегистрированных ЛЖВ) состояли на диспансерном учете в центрах СПИДа, а 481 783 человека (93% состоявших на учете) были привержены наблюдению, то есть прошли обследование в течение отчетного года. Среди ВИЧ-позитивных лиц, прошедших диспансерное обследование в течение 2013 г., исследование иммунного статуса было проведено у 432 178 (90%) пациентов. 163 822 человека (25% зарегистрированных живых ВИЧ-инфицированных) были признаны нуждающимися в АРТ, согласно действующим критериям ее назначения [9], и 156 858 человек (96% признанных нуждающимися) получали ее. В качестве конечной цели каскада ВОЗ рекомендует использовать критерий «Неопределяемый уровень вирусной нагрузки – РНК ВИЧ менее 1000 копий/мл», поскольку при таком уровне вероятность передачи ВИЧ близка к нулю. Однако во избежание путаницы более правильно было бы называть этот критерий «Эпидемиологически безопасный уровень вирусной нагрузки», так как с клинической точки зрения необходимый «неопределяемый» уровень РНК ВИЧ в крови должен быть менее 50 копий/мл, а желательно и ниже. В России среди пациентов, получающих АРТ, у 127 054 (81%) человек уровень вирусной нагрузки был менее 1000 копий/мл в течение 12 месяцев терапии. Таким образом, только 19% зарегистрированных ВИЧ-инфицированных пациентов и лишь 9% от предполагаемого общего числа ЛЖВ имели уровень подавления ВИЧ, необходимый для предотвращения передачи вируса (рис.1, см. на вклейке). Процент «незаразных» ЛЖВ представляется явно недостаточным с точки зрения стратегии «Лечение как профилактика» даже в случае существенного завышения расчетного количества ВИЧ-инфицированных на территории РФ.

Основные «потери» пациентов были на этапах «Заражение ВИЧ → Выявление ВИЧ-инфекции» (-51%), «Выявление ВИЧ-инфекции → Постановка на диспансерный учет» (-23%) и «Приверженность наблюдению → Нуждаемость в АРТ» (-66%). В последнем случае о «потере» пациентов можно говорить лишь с точки зрения концепции «Лечение как профилактика».

Хотя предполагаемое число всех ЛЖВ на территории РФ рассчитать достаточно сложно, несомненно, что конечный недостаточный охват пациентов медицинской помощью в России в первую очередь обусловлен большим процентом еще не выявленных ВИЧ-инфицированных лиц. Для уменьшения этого пробела целесообразно принять меры по улучшению системы тестирования населения на антитела к ВИЧ. Потери обусловлены также поздним обращением ВИЧ-позитивных граждан в центры СПИДа после обнаружения у них антител к ВИЧ, что указывает на необходимость улучшения системы информирования и консультирования лиц, проходящих обследование, и впервые выявляемых ВИЧ-инфицированных. Относительно небольшой процент пациентов, получающих АРТ, может быть обусловлен как преобладанием ВИЧ-инфицированных лиц, находящихся на ранних стадиях заболевания, еще не требующих начала лечения, так и запоздалым началом лечения. Для уточнения этого вопроса необходимо провести анализ данных и, возможно, добавить в каскад дополнительные ступени.

Воспроизведение и сравнение аналогичных каскадов за 2011, 2012 и 2013 гг. показало, что в трехлетний период происходило увеличение абсолютного числа пациентов, в том числе получающих эффективное лечение, однако пропорция пациентов, находящихся на каждом этапе медицинской помощи, значительно не изменялось (рис. 2, см. на вклейке). Таким образом, существующие организационные пробелы имели систематический характер, и за трехлетний период не было тенденций к их устранению, так как не было и принципиальных изменений в системе оказания медицинской помощи ВИЧ-позитивным лицам.

Каскадная модель описывает ситуацию, но не объясняет причин возникновения и путей устранения проблемы. И следующим шагом в процессе анализа каскада должен быть сбор информации, позволяющей понять причины и факторы, способствующие пробелам по каскаду или, наоборот, влияющие на их уменьшение. Выявленные слабые места в организационной системе, «потери» пациентов на каждой ступени каскада и упущенные возможности для привлечения ЛЖВ к медицинской помощи должны быть учтены при разработке стратегии по улучшению обследования, наблюдения и лечения ВИЧ-инфицированных лиц.

В процессе работы отмечены некоторые ограничения для построения и анализа каскада. Это отсутст­вие единого источника статистической информации, хотя в целом система эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в РФ позволяет получить все необходимые данные. Возможность использования различных программ моделирования эпидемии может давать неодинаковые результаты оценочного числа ЛЖВ, что будет искажать некоторые показатели. Изменения показаний к началу АРТ осложняют анализ каскада на разных временных интервалах. Различия в системах учета и организации медицинской помощи в разных государствах не всегда позволяют адекватно сравнивать показатели каскада между странами.

Вовлечение и удержание пациентов в системе медицинской помощи является динамичным и непрерывно продолжающимся процессом, анализ каскада дает «снимок» данного процесса в конкретный временной период и позволяет сравнивать его со «снимками», сделанными в другое время. В перспективе каскадная модель может быть использована и для прогнозирования изменений, которые могут происходить в результате тех или иных предполагаемых нововведений в практику оказания медицинской помощи ЛЖВ.

Таким образом, достоинством каскадной модели является возможность оценки сразу всех этапов организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, в том числе в доступной визуальной форме. Данная модель может быть использована как один из компонентов оценки качества медицинской помощи ВИЧ-позитивным лицам и как элемент эпидемиологического надзора. Большинство сведений получено из уже существующих статистический форм и не требует дополнительных исследований и расчетов. Анализ структуры доступных данных о ситуации по ВИЧ/СПИДу в Российской Федерации, собираемых Роспотребнадзором, показал, что они в значительной мере соответствуют рекомендациям ВОЗ и могут быть использованы для построения каскада. Дальнейший мониторинг помощи ЛЖВ с использованием каскадной модели в разных группах пациентов, при оказании специальных видов помощи (например, по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку), по регионам, по годам и т. д. позволит улучшить организацию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам и систему противоэпидемических мероприятий.


About the Autors


For correspondence:
Pokrovskaya Anastasia Vadimovna, Cand. Med. Sci., Central Research Institute of Epidemiology, Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare
Address: 15, Eighth Sokolinaya Gora St., Build. 2, Moscow 105275
Telephone: +7(495) 366-05-18
E-mail: pokrovskaya_av@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа