Резолюция по вопросам скрининга, диагностики, мониторинга и выбора тактики лечения пациентов с ВИЧ-ассоциированными нейрокогнитивными расстройствами

Введение

Несмотря на достижения в сфере лечения ВИЧ-инфекции, проблема поражения центральной нервной системы (ЦНС) у ВИЧ-инфицированных пациентов остается весьма актуальной. Нарушения познавательной деятельности, спровоцированные ВИЧ, известны как ВАНКР. Следует отметить, что по сравнению со здоровой популяцией ВАНКР у больных ВИЧ-инфекцией развиваются чаще и даже в легкой форме вызывают ряд проблем:

• снижение качества и продолжительности жизни;
• снижение приверженности к терапии и соблюдению режима лечения;
• существенные затруднения при выполнении ежедневных рутинных действий [Antinori A. et al. Neurology 2007; 69: 1789–1799].

С наступлением эры комбинированной антиретровирусной терапии (АРВТ) частота случаев самой тяжелой формы ВАНКР – ВИЧ-ассоциированной деменции, связанной с развитием ВИЧ-энцефалита, уменьшилась с 18 до 2%, в то время как частота более легких форм [бессимптомное нейрокогнитивное расстройство (ANI), средней степени выраженности нейрокогнитивное расстройство (MND)] достигли 50% среди общего числа ВИЧ-инфицированных пациентов [Heaton R.H. et al. Neurology 2010; 75(23): 2087–2096; Simioni et al. AIDS 2010; 24(9): 1243–1250].

Актуальность проблемы ВАНКР привела к необходимости создания рекомендаций для клинической практики на основании результатов многочисленных клинических исследований.

Разработанная в рамках совета экспертов резолюция включает следующие разделы: скрининг, диагностика и АРВТ ВАНКР.

Скрининг

Важной задачей для врача-инфекциониста является своевременное выявление ВАНКР у пациента, поэтому оценку познавательных функций целесообразно проводить у всех ВИЧ-инфицированных пациентов без отягощающих факторов. К числу отягощающих факторов экспертами отнесены тяжелые психические заболевания, злоупотребление психотропными препаратами и алкоголем, печеночная энцефалопатия, текущие оппортунистические инфекции ЦНС или другие неврологические заболевания. Скриниг целесообразно проводить в первые 6 мес. с момента постановки диагноза (желательно при первом приеме пациента лечащим врачем). Данный подход позволит выявить бессимптомное и средней степени выраженности нейрокогнитивное расстройство и своевременно и достаточно точно определить исходные показатели функции памяти, психомоторные показатели и двигательную активность пациента и, соответственно, более точно оценить динамику показателей в процессе АРВТ.

В качестве первого этапа скрининга когнитивных функций рекомендовано задать пациенту 4 вопроса [Г. Арендт]:

1. Испытываете ли Вы сложности с выполнением работы или другой повседневной активности в течение последних 3 мес. и более?
2. Чувствуете ли Вы симптомы подавленного настроения без каких-либо изменений в Вашей жизни или других видимых причин в последние 3 мес. и более?
3. Чувствуете ли Вы усталость в течение дня, даже если Вы хорошо выспались?
4. Испытываете ли Вы сложности с засыпанием в течение последних 3 мес. и более?

В случае отрицательных ответов на все 4 вопроса пациенту рекомендовано повторить эти же вопросы через 12 мес. В случае ответа «да» хотя бы на один вопрос пациенту рекомендовано продолжить оценку когнитивных функций с использованием Международной шкалы оценки ВИЧ-деменции (International HIV dementia Scale, IHDS; см. приложение).

Мониторинг рекомендовано проводить каждые 12 мес., если на этапе скрининга проблема не выявлена, и каждые 3–6 мес., если на этапе скрининга выявлены когнитивные нарушения.

Диагностика

В случае выявления патологии на этапе скрининга целесообразно рассмотреть проведение ряда дополнительных обследований:

1. Обследование пациента у невролога для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
2. Консультация психиатра. Особое внимание следует уделить дифференциальному диагнозу с депрессивными расстройствами.
3. Обследование у психолога для проведения расширенного нейропсихологического скрининга, который будет включать в себя тесты для изучения следующих когнитивных характеристик: беглость речи, исполнительские функции, скорость восприятия информации, внимание/рабочая память, вербальное и визуальное обучение, слухоречевая и зрительная память, темп протекания психических процессов, двигательные навыки.
4. Проведение МРТ головного мозга (стандартная МРТ с использованием контрастного вещества для внутривенного введения):
   • для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями;
   • при прогрессировании психоневрологической симптоматики и во всех других неясных ситуациях;
   • при наличии очаговой неврологической симптоматики.
5. Оценку количественного содержания РНК ВИЧ в СМЖ при выявлении нейрокогнитивных расстройств (средней степени выраженности), а также если на фоне АРВТ и хорошей приверженности к терапии сохраняется и/или усугубляется неврологическая симптоматика.
6. Исследование генотипической резистентности к препаратам в парной пробе СМЖ и плазмы крови, при наличии показаний.

АРВТ

Если у пациента выявлена патология когнитивных функций, ему рекомендуется назначить АРВТ независимо от стадии болезни и количества CD4-лимфоцитов (Протоколы диспансерного наблюдения и дечения больных ВИЧ-инфекцией Национального научного общества инфекционистов. Эпидемиол. инфекц. болезни. Актуал. вопр. 2013; 6, приложение). При выборе схемы АРВТ рекомендуется избегать препаратов, вызывающих побочные эффекты со стороны ЦНС (например, EFV). Приоритет отдается препаратам, проникновение которых в СМЖ было продемонстрировано в исследованиях у ВИЧ-инфицированных пациентов в латентной стадии болезни и при этом показана концентрация в ликворе выше ИК 90 (концентрация, необходимая для подавления 90% штаммов вирусов дикого типа) у более чем 90% обследуемых пациентов, а также препаратам, для которых доказана краткосрочная (3–6 мес.) эффективность воздействия на когнитивную функцию или на снижение вирусной нагрузки на СМЖ при условии, что оценка проводится в отсутствие каких-либо других совместно принимаемых препаратов или в рамках контролируемых исследований, результаты которых рецензируются экспертами (EACS 2013).

Препараты, которые продемонстрировали хорошее проникновение в ЦНС [показатель проникновения от 3 и более (Letendre S. et al. CROI 2010; Abstract 172)]:

• НИОТ: ZDV, ABC*;
• ННИТ: EFV, NVP;
• ИИ: RAL**;
• бустированные ИП: LPV/r, IDV/r, DRV/r*;
• препараты других классов: MVC.

Препараты, для которых доказана «эффективность» воздействия на когнитивную функцию или на снижение вирусной нагрузки на СМЖ (EACS 2013):

• НИОТ: ZDV, d4T, ABC;
• бустированные ИП: LPV/r.

Заключение

Принимая во внимание тот факт, что до настоящего времени имелись ограниченные сведения о практических инструментах, необходимых для ведения пациентов с ВАНКР, экспертами предлагается к использованию вышеизложенный алгоритм скринига, дианостики и лечения пациентов с ВАНКР. Подчеркивая важность ВАНКР и клиническую значимость данной проблемы, следует обратить внимание специалистов на наличие связи между развитием ВАНКР и несоблюдением режима комбинированной терапии, снижением качества и продолжительности жизни пациента. В рамках первой встречи экспертами принято решение о необходимости дальнейшего обучения и тренинга специалистов по вопросам ведения пациентов с ВАНКР с целью своевременного скрининга когнитивных расстройств и последующего эффективного лечения. Учитывая важность данной проблемы и непосредственное отношение обсуждаемых выше вопросов к практике, экспертами принято решение продолжить работу в данном направлении.

_________

* Препараты назначаются дважды в день. Однократное назначение в сутки используется в клинической практике, но в рамках данной проблемы не изучалось.

** Препарат не включен в Европейские рекомендации EACS 2013 .