Общие положения

В настоящее время сохраняется высокая заболеваемость хроническими вирусными гепатитами, ОРВИ, ОКИ, ВИЧ-инфекцией. Постоянно регистрируются вспышки зоонозных болезней – туляремии, ГЛПС, сибирской язвы, а также гепатита А, энтеровирусных инфекций и других нозологических форм, в том числе «новых инфекционных болезней». Поэтому проблема инфекционных болезней актуальна сейчас и будет актуальна в обозримом будущем.

Клиническая ординатура является высшей формой повышения квалификации врачей в ВУЗах, клинических отделах профильных НИИ и институтах повышения квалификации врачей. При успешном окончании ординатуры врачу выдается сертификат специалиста со сроком действия 5 лет.

Задачей клинической ординатуры по специальности «Инфекционные болезни» является подготовка квалифицированных кадров для работы в инфекционных стационарах, кабинетах при отделениях инфекционных болезней поликлиник, в клиниках, ВУЗах и НИИ, разрабатывающих проблемы инфекционной патологии.

Обучение в клинической ординатуре проходит согласно индивидуальному плану, составленному на 2 года, утвержденному заведующим кафедрой или заведующим клиническим отделом и оформленному приказом директора учреждения.

В учреждении должен быть выделен доцент или старший научный сотрудник клинического отдела, курирующий работу ординаторов. В его обязанности входит составление плана прохождения обучения, контроль над его выполнением и определение необходимости и пределов его коррекции в случаях изменения эпидемической ситуации в территориях, а также методическая помощь в подборе специализированной литературы при подготовке докладов и сообщений. Через него осуществляется оперативная связь с заведующими отделениями ординатуры ВУЗа, с заместителем директора или заведующим отделением по клинической работе НИИ.

Длительность отдельных циклов не является догмой, а зависит от устойчивой эпидемической ситуации в регионе в целом или в конкретный временной период, в том числе должна учитываться сезонность. Например, ОРВИ – зимне-осенний период, ОКИ – летний и т.д.

За время обучения в ординатуре врач должен получить теоретическую подготовку по вопросам распространенности инфекционных болезней и их эпидемиологии, иметь современные представления о патогенезе различных форм болезни, знать принципы и формы организации борьбы с инфекционными болезнями. Он должен овладеть практическими навыками с целью овладеть знаниями о диагностике различных вариантов течения инфекционных и сходных с ними неинфекционных болезней; должен уметь провести дифференциальную диагностику между отдельными нозологическими формами инфекционных болезней и неинфекционными заболеваниями, похожими по ряду клинических проявлений; должен обладать практическими навыками инструментального и лабораторного обследования пациентов; знать принципы этиотропной и патогенетической терапии для назначения адекватного лечения; обладать опытом организационной работы для профилактики и ограничения инфекционных болезней.

Работа врача с инфекционными больными имеет свои особенности, которые, в частности, определяют необходимость строгого и постоянного соблюдения мер индивидуальной профилактики, так как всегда сохраняется возможность заражения. Эту цель преследует и требование регламентируемой формы служебной одежды. В частности, в нашем плане была предусмотрена работа ординаторов в патологоанатомическом отделении, однако учитывая сравнительно большой процент умерших от СПИДа, у которых в большинстве случаев обнаруживается туберкулез, мы решили исключить данный цикл, чтобы не подвергать опасности заражения молодых людей.

Одной из деонтологических проблем является обязательная госпитализация при большинстве инфекционных болезней.

Частные вопросы инфекционной патологии

Кишечные инфекции

Сальмонеллезы, в том числе тифопаратифозные заболевания и кишечные иерсиниозы, ОКИ установленной и неустановленной этиологии, бактериальная дизентерия, ботулизм.

Сальмонеллезы. Патогенетические механизмы различных клинических форм сальмонеллезной инфекции. Структурно-функциональные поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта при различных формах болезни. Клинические проявления болезни. Зависимость клинических форм от преморбидного фона, сопутствующих и предшествующих заболеваний. Возможность генерализованных форм. Лечение на догоспитальном этапе. Принципы регидрационной терапии, показания для назначения антбиотиков.

Возможность хронизации процесса. Наблюдения в кабинетах инфекционных заболеваний (КИЗ). Отдельное внимание уделяется холере. Отличительные признаки: острое начало, отсутствие интоксикации, обильная диарея часто в сочетании с рвотой, боль в животе (если она есть), неинтенсивная, прогрессирующая слабость, «неудовлетворительный» эпидемиологический анамнез. Основное лечение – регидратация полиионными растворами. Контроль за бактериовыделением.

Бактериальная дизентерия. Зависимость тяжести клинического течения болезни от этиологии. Показания для ректороманоскопии. Патогенетическая и этиотропная терапия. Возможность перехода в хроническую форму – функция КИЗов. Дифференциация от паразитарной дизентерии (учитывать эпидемиологический анамнез).

Тифопаратифозные заболевания. Внимание к иммигрантам. Обязательное бактериологическое исследование. Клиническое исследование общеизвестно. Госпитализация больных, наблюдение контактов. Принципы лечения – классические. Наблюдение в КИЗах для возможного формирования латентного течения патологического процесса – «бактерионосительства». Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

Кишечный иерсиниоз. Особенности клинического течения и отличие от других ОКИ. Принципы лечения острых форм. Возможность формирования хронических форм. При отсутствии положительных бактериологических данных наблюдение в КИЗах и возможная госпитализация в неинфекционные стационары.

Острые вирусные кишечные инфекции, к которым в первую очередь следует отнести ротавирусный гастроэнтерит и энтеровирусную инфекцию. Последняя опасна возможным развитием энцефалитов. Клиника принципиально не отличается от клиники ОКИ. Основой лечения является дезинтоксикация, регидратация. Этиотропного лечения нет.

Ботулизм. Принципы ранней диагностики – неврологические проявления (учет эпидемиологического анамнеза). Ранняя серотерапия даже при подозрении на болезнь. Показания для госпитализации в отделения интенсивной терапии или реанимации.

Острые респираторные вирусные болезни. По данным статистики, они составляют около 95% регистрируемой заболеваемости. Основное значение имеет клиническая (дифференциальная) диагностика гриппа от других ОРВИ (парагрипп, респиратоно-синтициальная, риновирусная, энтеровирусная, ротавирусная), Последние две, как правило, сопровождаются поражением кишечника и в этой связи их можно было бы отнести к разделу ОКИ. Грипп от других ОРВИ принципиально отличается по клиническим проявлениям, независимо от объявления (не объявления) центральными органами о возникновении эпидемии. В связи с этим принципиально необходимым является максимально ранее лечение. При наличии осложнений болезни или подозрении на них обязательна госпитализация. Бактериальные ОРВИ лечатся, как правило, амбулаторно. Основой дифференциальной диагностики являются минимальная интоксикация и гнойные проявления со стороны верхних дыхательных путей.

Отдельно от других ОРВИ стоит менингококковая инфекция – назофарингит (наиболее часто) и генерализованные формы, при которых летальность в отдельных регионах достигала в свое время 40–50%. После длительного затишья после эпидемии 70-х годов мы в любой момент должны быть готовы к возникновению очередной, поскольку эпидемиологический потенциал, несомненно, накапливается при наличии спорадической заболеваемости в настоящее время, поэтому ниже мы приводим некоторые диагностические признаки. Бактериологическое скрининговое исследование на «носительство» менингококков не проводится. Тем не менее каждый ординатор должен помнить начальные признаки генерализованных форм, от чего зависят тяжесть и исход болезни: острое начало, сильная головная боль, сопровождающаяся рвотой центрального характера, нарушение сознания, иногда судороги и менингеальные симптомы. Диагностика облегчается наличием геморрагических проявлений на слизистой оболочке конъюнктив, кожных покровах. Большое значение для оценки тяжести течения процесса имеет распространенность и площадь кровоизлияний в кожу. Принципы лечения: пенициллин или хлорамфеникол, детоксикация, гормоны.

Дифтерия. Эпидемическая ситуация. Наличие прививок в анамнезе. Характерные пленочные наложения в глотке. Регионарный отек слизистой оболочки и шеи как признак токсической формы. Интоксикация, изменения со стороны сердца и нервной системы. Показания для интенсивной терапии.

Вирусные гепатиты. В практической работе для диагностики повсеместно используются лабораторные тесты – обнаружение антител IgG и IgM в крови или повышение уровня аминотрансфераз. Желтушные формы, как правило, имеют доброкачественное течение в плане исхода болезни. Безжелтушные формы наиболее часто характеризуются и выявляются на основании эпидемиологических данных или при скрининговом обследовании. Неблагоприятные исходы определяются сопутствующими болезнями – наркоманией и алкоголизмом. Приоритетным методом лабораторной диагностики в настоящее время является полимеразная цепная реакция. Противовирусное лечение достаточно дорого и доступно далеко не всем пациентам. Лечение в основном заключается в назначении дезинтоксикационных и симптоматических средств.

ВИЧ-инфекция. Клиника первичных проявлений, стадии вторичных заболеваний и терминальной стадии. Схемы лечения амбулаторно и в стационаре. Исходы болезни. Социальная реабилитация.

Зоонозные болезни. Геморрагические лихорадки, орнитоз, лептоспирозы, бруцеллез, риккетсиозы, сибирская язва являются природно-очаговыми инфекциями. Они встречаются преимущественно в сельской местности. Однако возможен их занос в крупные города, где они должны курироваться в боксовых или так называемых разборочных отделениях инфекционных стационаров. Эта проблема в последнее время обостряется в связи с усилением миграции населения. В подобных случаях особое внимание следует уделять эпидемиологическому анамнезу. При вспышечной заболеваемости диагностирование данных болезней не представляет больших трудностей. Однако спорадические случаи на ранних стадиях зачастую не диагностируются. В подобной ситуации немаловажное значение приобретает широкий спектр лабораторных исследований.

Клещевой боррелиоз и клещевой энцефалит имеют определенную природную очаговость, но могут встречаться в любой лесистой местности. Интенсивность заболеваемости зависит, в частности, от климатических условий. Существенно облегчает диагностику факт присасывания клеща (со слов пациента или его наличие при осмотре).

Малярия. Не является эндемичной для России. Выявляется в основном у приезжих из зарубежья. Наиболее опасна по тяжести течения и исходам болезни тропическая малярия. В последнее время даже в Москве встречаются спорадические случаи трехдневной малярииии без достоверного эпидемиологического анамнеза. Поэтому всем больным с лихорадкой неясной этиологии обязательно исследование мазков и толстой капли крови на наличие плазмодиев, желательно в приемном отделении.

«Детские» инфекционные болезни. У взрослых пациентов имеют более тяжелое течение, чем у детей. Особенно это актуально для кори и краснухи: более выраженная интоксикация и развитие осложнений (энцефалиты, орхит, пневмонии, нарушение нормального развития плода, в том числе при цитомегаловирусной инфекции).

Рожа. Не имеет эпидемического значения. Встречается преимущественно у пожилых людей, чаще у женщин. Основные клинические признаки – интоксикация, характерные высыпания, преимущественно на ногах. Опасна хроническим течением, рецидивированием, лимфостазом. Дифференцировать с трофическими поражениями конечностей.

Паразитарные болезни. Токсоплазмоз, амебиоз, описторхоз, аскаридоз, энтеробиоз, трихинеллез, лямблиоз изучают предметно при наличии профильных отделений или кабинетов, а при их отсутствии – на семинарах.

Темы рекомендуемых семинаров

1. Общая и частная эпидемиология.

2. Современные представления об иммунологии и иммунопатологии.

3. Внутрибольничные инфекции и их профилактика.

4. Инфекционно-токсический, гиповолемический шок, отек – набухание головного мозга.

5. Основы вакцинального дела.

6. «Новые» инфекционные болезни.

7. Принципы и методы антибактериальной терапии.

8. Исходы инфекционных и паразитарных болезней.

9. Задачи и методы КИЗов (отделений инфекционных болезней поликлиник).

Обучение в параклинических отделениях больницы (ЭКГ, рентгенология, общеклиническая и экспресс-лаборатории, УЗИ, физиотерапия) проводится при наличии соответствующих подразделений в виде ознакомительных циклов продолжительностью 7–10 дней.

Руководителям ординатуры при определении индивидуальных циклов второго года обучения рекомендуется учитывать перспективную направленность специалистов (аспирантура, работа в стационаре, в поликлинике).