Более 10 лет тому назад, 24 октября 2001 г., на базе кафедры эпидемиологии Нижегородской государственной медицинской академии состоялась Всероссийская научно-практическая конференция «Современные проблемы преподавания эпидемиологии». Наиболее актуальными темами, вызвавшими острую полемику, были: современный взгляд на предмет эпидемиологии и правомерность включения в эту дисциплину «эпидемиологии неинфекционных болезней»; перспективы преподавания в соответствии с международными стандартами; совершенствование теории эпидемического процесса. Конференция инициировала обсуждение этих вопросов в медицинских журналах эпидемиологического профиля, на различных форумах, а также на заседаниях Учебно-методической комиссии (УМК) по эпидемиологии. Дискуссии продолжались и после «насильственного» включения Российской высшей школы в Болонский процесс, уже на фоне результатов первых опытов преподавания по-новому, которое началось с 2002 г. на профильных кафедрах ведущих медицинских ВУЗов. Особенно жаркая полемика состоялась в Москве на заседании УМК в расширенном составе при обсуждении учебного пособия для ВУЗов под авторством В.В. Власова (2004).

Главный итог упомянутых событий состоит в том, что эпидемиологическое педагогическое сообщество перешло от категорического неприятия значительной его частью эпидемиологии неинфекционных болезней как самостоятельной дисциплины к конструктивной критике. Надо отдать должное представителям Московской и Нижегородской эпидемиологических школ – именно их критический анализ вскрыл трудности в теории и практике использования опыта эпидемиологов и преподавателей зарубежных школ в условиях России. Выводы этого анализа способствовали разработке полезных предложений по использованию эпидемиологических методов при изучении профилактических аспектов актуальных соматических болезней не только в преподавании, но и в практической работе по их предупреждению среди населения. Сегодня всем понятно, что эпидемиология неинфекционных болезней de facto состоялась, несмотря на ряд непроработанных теоретических и, особенно, практических проблемных вопросов, и обратного пути нет. Нелишне было бы напомнить, как начинался и протекал процесс перестройки преподавания эпидемиологии по-новому, как преодолевались трудности научного, терминологического и методического плана, проанализировать сегодняшнее состояние дел по данной проблематике и наметить пути дальнейшей работы в этом направлении.

Как известно, основоположником интеграционного направления в отечественной эпидемиологической науке является проф. В.А. Башенин, который еще в 40-х годах прошлого века ставил вопрос о более широком использовании эпидемиологического метода для решения проблем популяционной диагностики и профилактики неинфекционных болезней в СССР. Но тогда эпидемиологи были поглощены борьбой с массовыми контагиозными болезнями, а профилактикой соматических заболеваний занимались организаторы здравоохранения, гигиенисты, токсикологи, клиницисты, в том числе поликлинического профиля, а также другие специалисты по своим направлениям и в своих специфических интересах. Единого руководства, полномочий и ответственности за состояние профилактики всей неинфекционной заболеваемости в стране не было, как не было в ВУЗах учебных программ, учебников, методических пособий. Содержание переводных зарубежных трудов противоречило отечественным традициям преподавания и вносило путаницу в терминологию. Эпидемиологи были не против использования упомянутыми специалистами эпидемиологического метода в указанных целях, но возражали против выделения отдельной дисциплины и специальных структур из состава санитарно-эпидемиологической службы, которые будут заниматься преподаванием и практической профилактической деятельностью в этой сфере. Считалось, что помимо гигиенистов и токсикологов, организаторы здравоохранения, поликлинические и санитарные врачи в целом справляются с этой задачей.

Этой позиции придерживался и акад. В.Д. Беляков, который считал, что при соматической заболеваемости нет эпидемического процесса, поскольку отсутствует паразитарная система, следовательно, для эпидемиологов нет предмета изучения. Только в начале 70-х годов прошлого века, изучив ряд документов ВОЗ, материалы нескольких международных симпозиумов по преподаванию эпидемиологии и проанализировав состояние профилактики соматических болезней в стране и за рубежом, он изменил свою точку зрения и стал поборником общемировой тенденции в эпидемиологии. В своих трудах и выступлениях он ссылался на зарубежный опыт и труды земских врачей, идеи и разработки В.А. Башенина. В.Д. Беляков первым из ученых такого ранга понял, что никто кроме эпидемиологов не сможет лучше обеспечить подготовку кадров для нового профилактического направления в здравоохранении, а в том, что за ним будущее, он не сомневался. Недаром в памяти многих учеников и последователей он остается ученым, опередившим свое время.

Начало пересмотру взглядов на упомянутую проблему, укоренившихся в эпидемиологическом сообществе страны, положил его доклад на 51-й сессии АМН (1984), поддержанный многими учеными. В 1989 г. вышел в свет учебник «Эпидемиология» [1], а в 1995 г. – первое учебное пособие «Избранные лекции по общей эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний» [2]. В них было впервые сформулировано понятие «общемедицинская эпидемиология» и дано представление о двух ее разделах. Они имели общие цели и задачи, свойственные профилактическим дисциплинам, базировались на единой методологии изучения патологии на популяционном уровне. Кроме того, была сделана попытка определить общий предмет исследования в единой эпидемиологической науке: В.Д. Беляков уже твердо стоял на позиции интеграции двух разделов «общемедицинской» эпидемиологии. Он отводил эпидемиологам ведущую роль как в подготовке кадров для преподавания вопросов эпидемиологии неинфекционных болезней, так и в практической профилактической деятельности в этой сфере.

Яркий представитель Московской эпидемиологической школы акад. Б.Л. Черкасский (последователь Л.В. Громашевского и И.И. Елкина) и ряд ученых в столице и некоторых ВУЗах придерживались традиционных взглядов, так как были убеждены, что эпидемиология неинфекционных болезней не может считаться самостоятельной наукой, поскольку использует не свой метод исследования. Кроме того, многие считали, что бремя профилактики неинфекционных болезней при наличии нерешенных проблем, связанных с инфекционной заболеваемостью населения, могло стать непосильным грузом для эпидемиологов. Опасались также, что поспешная кардинальная перестройка преподавания в условиях непродуманной реформы здравоохранения могла привести к дезорганизации профилактического дела из-за отсутствия подготовленных кадров [3, 4]. К этому времени в официальных документах, касающихся вопросов здравоохранения, уже появился термин «социально-гигиенический мониторинг», обозначающий слежение не только за экологическим состоянием среды обитания, но и за неинфекционной патологией населения. К сожалению, руководители здравоохранения и законодательные органы не поинтересовались мнением специалистов-эпидемиологов по содержанию этого термина, что внесло некоторый диссонанс в разработку обоснования организации эпидемиологического надзора за упомянутыми болезнями. Однако стало ясно, что обозначившиеся проблемы все равно придется решать, чтобы идти в ногу с мировым эпидемиологическим сообществом, а не оставаться в стороне от прогресса, даже если мы не совсем готовы к быстрой перестройке профилактического здравоохранения в сложных социально-экономических условиях в стране.

Сначала нужно было определиться с представлением о сути определения эпидемиологии как единой диагностической и профилактической науки, объединяющей две дисциплины, которые теоретически могут быть самостоятельными, но в условиях нашей страны было бы оптимальным их объединение на основе единого метода исследования и общих целей и задач. Эта интеграция на практике сулила в перспективе большой выигрыш в деле профилактики всей патологии населения, независимо от ее генеза. В.Д. Беляков и его сторонники подчеркивали, что нельзя терпеть больше ситуацию, когда профилактическая медицина «разобрана» по многим направлениям, в результате чего эффективность предупредительных мероприятий недостаточна. Он предвидел острую потребность в подготовке кадров специалистов по профилактике неинфекционной патологии.

Некоторые ученые не без основания полагали, что предметом «общемедицинской эпидемиологии» нужно считать здоровье населения и связанные с ним показатели и факторы. Этот термин вполне адекватен известному определению здоровья экспертов ВОЗ. Здоровье и нездоровье – два взаимосвязанных состояния населения, фактически синонимы, и несмотря на кажущийся полярный смысл содержания, они в совокупности и являются единым предметом практически всех медицинских дисциплин. Это две стороны одной медали, которые в философии ассоциируются с понятием «свобода – несвобода». Без познания признаков здоровья невозможно изучать и лечить патологию, успешно заниматься профилактикой болезней. Были предложены различные варианты раздельной трактовки предметов «Общемедицинской эпидемиологии» и «Эпидемиологии неинфекционных болезней», в частности с упором на заболеваемость населения, но все понимали этот термин расширительно. Действительно, главное проявление нездоровья – конечно, заболеваемость. Но сегодня недостаточно ограничиваться манифестными проявлениями патологии, нужно еще учитывать латентные (бессимптомные) состояния и преморбидные формы (предболезнь), а также генотипическую и фенотипическую предрасположенность (конституцию) к изучаемой патологии. Эти состояния занимают промежуточное положение между крайними позициями, хотя, как известно, между сочленами лабильных биосистем (независимо от их уровня – организменного или популяционного) «китайских стен» не существует. Мероприятия эпидемиологического надзора, прогнозирования и профилактики разнообразных болезней без учета этих промежуточных состояний не могут быть высокоэффективными. Это, по сути, передовой край профилактической науки и практики. Однако недостатком многих таких определений является смешивание представления о причине и условиях формирования заболеваемости, из-за чего они уступали формулировкам В.Д. Белякова [1–3].

Отдельные авторы предложили использовать несколько забытый термин «объект исследования», который объединяет все проявления, связанные со здоровьем (нездоровьем) населения и соотносится с «предметом» как общее и частное [5, 6]. На наш взгляд, все же полнее отражает суть обсуждаемого определения термин «предметная область», который позже и вошел в руководящие документы Минобразования [7]. В отношении конкретного предмета «Эпидемиология инфекционных болезней» разночтений нет – под ним однозначно понимается эпидемический процесс, отражающий совокупность упомянутых состояний инфекционной природы. Он ассоциируется с дуалистическим комплексом «здоровье–нездоровье» населения применительно только к инфекционной патологии. Фактически бессимптомные инфекции, преморбидные состояния, инкубационный и продромальный периоды, а также всевозможные показатели ущерба и факторы влияния всегда составляли и составляют предметную область классической эпидемиологии.

В.Д. Беляков, конечно, понимал, что нужно найти замену не совсем удачной характеристике единой эпидемиологии как «общемедицинской», которая вызывала справедливую критику оппонентов, считавших, что этот термин приводит к распространению новых спорных названий ответвлений науки типа «молекулярная эпидемиология» [1, 4]. Вероятно, поэтому он стремился определить предметы единой эпидемиологии и эпидемиологии неинфекционных болезней по аналогии (но не тождеству) с понятием «эпидемический процесс» [4, 8]. Критики не без основания заявляли, что говорить о саморегулирующихся процессах в этих двух случаях не приходится, общая теория в отношении неинфекционной патологии фактически отсутствует, терминология не разработана или противоречит традиционной, единых организационных основ практической деятельности профилактиков нет. Определение эпидемического процесса, данное Б.Л. Черкасским [3], было для формулировки единого предмета изучения неприемлемо, тем более что оно категорически не вписывается в эпидемиологию неинфекционных болезней. Сознавая эти противоречия, В.Д. Беляков применил принцип, положенный им в основу эпидемического процесса – характеризовал обязательную для определения любого явления триаду, отражающую причину и условия, механизм формирования и проявления данного процесса. Он представил заболеваемость населения (состояние здоровья) как «результат взаимодействия экзогенного патогена с восприимчивостью к нему людей, которое при необходимых и достаточных социальных и природных условиях проявляется манифестными и (или) латентными формами» [2, 3]. Это блестящее, выверенное с философских, логических и научных позиций определение, по нашему мнению, выигрывает в сравнении с формулировками других ученых. Такое определение заболеваемости населения (здоровья–нездоровья) приобретало логичность и законченность, становилось унифицированным как для единой эпидемиологии, так и для обоих ее разделов.

Но всегда ли при неинфекционной патологии одним из двух этиологических агентов (восприимчивость людей – тоже этиологический агент) может быть только экзогенный патоген неживой природы? На самом деле, экзогенный патоген является таковым только при травматических поражениях механического, термического, химического, психического генеза. В последнем случае, правда, не всегда, так как некоторые генетически обусловленные болезни психической сферы являются «медленными» вирусными инфекциями. К этому перечню, возможно, надо отнести и поражения токсинами биологического происхождения. Значительная часть так называемых соматических болезней, скорее всего, тоже связана с участием вирусов, бактерий и других микроорганизмов (включая условно-патогенную флору) или передается по наследству вертикальным механизмом передачи в генах. Таких примеров сегодня достаточно много [9], их фактически тоже нужно относить к «медленным» инфекциям с длительным инкубационным периодом и мультифакторными условиями, инициирующими, по сути, инфекционный процесс.

Некоторые ученые-эпидемиологи, восприняв этот подход, предлагали использовать термин «эпидемический процесс» и даже его основные понятия для расширенного определения предмета единой эпидемиологии, а значит, и предмета эпидемиологии неинфекционных болезней тоже [5, 10]. Однако этот прием вызывает большие сомнения по следующим соображениям: неинфекционная патология (соматическая и травматическая) не является в данном случае необходимостью для существования экзогенных патогенов неживой природы, процесс формирования заболеваемости не саморегулируется эволюционно сложившимся взаимодействием этиологических агентов и условий. Она связана с динамикой природных и социальных факторов, зачастую стихийных, случайных или еще не познанных. Нет и обратной отрицательной связи динамики свойств патогена с восприимчивостью людей, и наоборот. При использовании подобным образом этого термина можно легко дойти до его применения при любых массовых социальных процессах (иногда при участии природных катаклизмов), что внесет путаницу. Не исключена такая цепочка превращений термина: «эпидемический процесс: кори – бруцеллеза – травматизма – табакокурения – педофилии – протестных акций и т. д.» Если иметь в виду неинфекционные болезни и упомянутые проявления социальных и природных процессов, то обязательно нужно брать термин в кавычки, что в дидактической практике требует постоянных разъяснений. Процесс здесь, конечно, имеет место – но не эпидемический, а распределения заболеваемости среди населения. В таком случае речь идет о мыслительной работе эпидемиолога в целях познания причины и условий заболеваемости; ее можно трактовать как «эпидемиологический процесс».

Дело в том, что возникновение и распространение заболеваемости (собственно эпидемический процесс) ассоциируется с передачей возбудителей инфекции среди людей посредством механизма передачи, что характерно для антропонозов и, как исключение, небольшого количества зоонозов и сапронозов. При неинфекционной заболеваемости эффективность передачи патогенного воздействия от источника не зависит от восприимчивости людей, а зачастую и от динамики социальных и природных условий, то есть тоже не саморегулируется, как в реальном эпидемическом процессе. Правда, в исключительных ситуациях все же зараженные химическими и радиоактивными веществами представляют опасность для окружающих людей и животных и заражают объекты среды. Но вряд ли здесь уместен термин «механизм передачи», скорее это путь (или механизм заражения) от данного источника. При использовании принципа, заложенного В.Д. Беляковым в определение предмета «общемедицинской эпидемиологии» и самого эпидемического процесса, формулировка обсуждаемого предмета приобретает законченный вид. Таким образом, заболеваемость населения неинфекционной патологией есть результат взаимодействия популяции людей, неоднородной по степени предрасположенности к возникновению заболеваний, с патогенным воздействием неблагоприятных факторов среды обитания, проявляющийся при необходимых и достаточных социальных и природных условиях заболеваниями и скрытыми (латентными) формами. Население генотипически и фенотипически неоднородно по чувствительности к вредному фактору, а степень его патогенного воздействия на людей зависит от направленности, интенсивности, экспозиции влияния патогенна и разнообразных условий.

Возможно, наши рассуждения могут показаться схоластикой, ведь можно договориться о едином понимании любого термина, независимо от его этимологии. Вряд ли это будет продуктивно, ведь использованные в обучении законы и категории должны быть научно обоснованными, трактоваться всеми одинаково, содержать минимум исключений из правил. Например, в эпидемиологии инфекционных болезней существует до сих пор нерешенная терминологическая проблема в отношении зоонозов и сапронозов. Известно, что заболеваемость населения зоонозными инфекциями, как правило, носит случайный характер (с точки зрения эволюционно-экологического подхода), а возбудитель не передается от человека человеку (организм человека – биологический тупик для возбудителя). И мы часто не задумываемся, называя это явление эпидемическим процессом, что, строго говоря, по уже упомянутым причинам неправильно. Об этом писали В.Д. Беляков, В.Ю. Литвин и другие авторы. Поэтому мы предложили в случаях возникновения таких заболеваний среди людей применять термин «эпидемическое проявление» того процесса, который саморегулируется в популяциях животных (позвоночных и беспозвоночных) и растений [11]. Конечно, это не очень удобно для практиков, зато исключаются терминологические противоречия, что важно для фундаментальной науки и обучения студентов. Более того, из-за неправильного понимания сути термина возможны ошибки в диагностике и выборе противоэпидемических мероприятий. Суть же упомянутого явления, по нашему мнению, такова: эпидемическое проявление эпизоотического (эпифитотического) процесса есть результат взаимодействия возбудителя-паразита зоонозной (сапронозной) инфекции с организмом человека, проявляющийся в виде болезни или бессимптомного носительства возбудителя без дальнейшей его эстафетной передачи среди людей. Речь здесь идет не о подлинном эпидемическом процессе, а о внешне сходном явлении с иной сущностью, поскольку антропонозный механизм передачи возбудителя еще не сформировался и вряд ли в обозримом будущем возникнет. В этом случае паразитарная система зоонозного (сапронозного) происхождения взаимодействует с организмом человека или обществом [4]. Такой подход напрашивается для характеристики неинфекционной заболеваемости. Если не использовать слово «процесс» и иметь в виду заболевания и скрытые проявления патологии, а также предрасположенность к ней, то речь идет тоже об эпидемических проявлениях таких болезней. В литературе уже встречается подобное применение термина в указанных обстоятельствах. Суть его отражена в приведенном определении неинфекционной заболеваемости населения.

Главное отличие двух разделов эпидемиологии состоит в том, что эпидемиология инфекционных болезней базируется на синтетической теории эпидемического процесса, которая давно и в целом успешно действует на практике, в то время как эпидемиология неинфекционных болезней не имеет единой теоретической концепции, а практический аспект находится на стадии становления. Сегодня теория эпидемического процесса продолжает развиваться на базе нескольких концепций, являющихся приоритетом отечественной науки. При этом теория саморегуляции паразитарных систем является биологической основой эпидемического процесса (и добавим – эпидемических проявлений эпизоотического и эпифитотического процессов) [1, 11]. Она органически вбирает в себя ранее разработанные видными отечественными учеными теории механизма передачи возбудителей инфекций и природной очаговости трансмиссивных зоонозов, усовершенствованные в последние десятилетия социально-экологической концепцией и учением о сапронозах [1, 3, 11]. Есть взаимосвязанные разделы теории эпидемического процесса, обоснованные В.Д. Беляковым, детализированы их структура и содержание, свойственные антропонозным инфекциям, уровни изучения проявлений (Б.Л. Черкасский). С помощью смежных наук хорошо изучены характеристики возбудителей и восприимчивости людей, социальные и природные условия как регуляторы взаимодействия возбудителя-паразита и хозяина на популяционном уровне и многое другое. По аналогии с эпидемическим процессом развиваются эпизоотический и эпифитотический процессы с соответствующими эпидемическими проявлениями у населения. Но остаются нерешенные до конца отдельные вопросы теории, в частности связанные с классификациями инфекционных болезней и их возбудителями, которые могут быть упорядочены в ходе обсуждений [1, 3, 11].

Действительно, общая теория ни для единой эпидемиологии, ни для эпидемиологии неинфекционных болезней с ее множеством нозологических единиц не разработана. Имеются общие подходы, некоторые определения и категории, заимствованные из иностранных источников, которые нередко противоречат принципам и терминам теории эпидемического процесса [12– 14]. Объединить все это в единую универсальную систему трудно и вряд ли удастся привести все термины к общему знаменателю. Может быть, надо пока идти по пути прагматичных западных коллег – от практики, постепенно приводя в логический порядок терминологию. У них ведь тоже нет единого взгляда на данную проблему, к тому же специалисты, которых уже готовят кафедры эпидемиологии нескольких ВУЗов, все равно будут работать по профилям, адекватным основным группам болезней и соответствующих специальностей. Они должны осуществлять надзор в крупных популяциях подконтрольного населения в тесном контакте с лечебными учреждениями. Студентам же надо давать общее представление об эпидемиологии неинфекционных болезней, методах их эпидемиологической диагностики, решать с ними эпидемиологические задачи, сознавая, что они в ближайшее время не будут исполнять обязанности эпидемиолога. В новых учебных программах для этих категорий обучающихся выделено достаточное время.

Введение паспорта научной специальности «Эпидемиология» (шифр 14.02.02), разработанного УМК и экспертным советом Высшей аттестационной комиссии Минобрнауки России в соответствии с Номенклатурой специальностей научных работников, закрепило статус единой эпидемиологической науки. В нем дана формула специальности, указаны предметная область, основной предмет, метод и области исследований [7]. Несмотря на все издержки и нерешенные практические вопросы это, безусловно, шаг вперед и руководство к действию. Можно говорить о том, что это нужно было бы сделать раньше, но, скорее всего, вряд ли в сложной обстановке 90-х годов кардинальная перестройка учебного процесса и системы профилактики неинфекционных болезней осуществилась бы без огромных издержек. Зато годы раздумий и дискуссий не были потрачены даром – все это время шла большая творческая работа педагогических коллективов кафедр эпидемиологии ВУЗов Москвы, Санкт-Петербурга, Нижнего Новгорода, Кемерово, Омска, Перми, Иркутска. И первые успехи уже есть: за последние годы подготовлено немало учебных пособий [9, 15, 16]; переведено на русский язык два десятка учебников и методических разработок, опубликованных в западных странах; на нескольких кафедрах ведется преподавание для иностранных студентов на английском языке. Это способствует изучению опыта зарубежных эпидемиологических школ и выявлению слабостей учебной литературы, которые нужно учитывать применительно к нашим условиям. В последнее время развивается преподавание вопросов клинической эпидемиологии, призванной внедрять эпидемиологические методы исследования на основе методов доказательной медицины (мета-анализ) в клиническую практику [17– 20]. Это перспективный путь сближения двух разделов эпидемиологии, а также дальнейшей интеграции науки и практики в рамках профилактической медицины. Основы единой эпидемиологии преподаются и студентам, и специалистам-клиницистам, и врачам-профилактикам. Накопился некоторый опыт, который нужно анализировать для совершенствования учебной и методической работы в этом направлении. В научной периодике обсуждается концепция развития отечественной эпидемиологической науки и ее разделов [5, 6, 21, 22]. Актуальные вопросы ее преподавания стали предметом дискуссии на расширенном заседании УМК в рамках юбилейной конференции, прошедшей в Нижегородской медицинской академии 27–28 сентября 2012 г.

В ходе обсуждения было отмечено, что основные трудности возникают не столько в преподавании предмета, сколько в организации практической работы по эпидемиологической диагностике и профилактике неинфекционной патологии в регионах. Предлагались возможные пути их преодоления; специалисты отмечали, что многое уже делается в этом плане с использованием базы территориальных управлений и центров гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, в которые стекается информация по заболеваемости населения, состоянию среды обитания, сведения из лабораторий и от специалистов других учреждений, а также властных структур. Именно здесь сходятся точки соприкосновения интересов социально-гигиенического мониторинга и эпидемиологического надзора по защите здоровья людей и среды их обитания. Однако возникают сложности в координации деятельности специалистов разных направлений профилактического дела. Назрела необходимость более активного внедрения методов доказательной медицины в клиническую деятельность в целях совершенствования диагностического, лечебного и реабилитационного процессов. Требуется восстановление на рациональной основе системы диспансеризации населения, совершенствование поликлинической помощи. Наиболее интересные предложения по улучшению организационных форм деятельности по профилактике актуальной патологии населения как инфекционной, так и неинфекционной природы, а также по совершенствованию преподавания методов эпидемиологической диагностики и предупреждения заболеваемости, прозвучавшие на конференции, будут опубликованы в печати. Это должно способствовать рационализации системы подготовки кадров профилактической медицины и формирующейся службы всестороннего надзора за здоровьем нации.