Больная А., 30 лет, страдает язвенным колитом (ЯК) с 2010 г. Ей неоднократно проводили курсы терапии преднизолоном в дозах 60–40 мг/сут в комбинации с препаратами 5-АСК (сульфасалазин, салофальк), метронидазолом, при этом достичь полной клинической ремиссии не удавалось. Предыдущая госпитализация с 29.02.12 по 04.04.12 была по поводу тяжелого рецидива ЯК.

При УЗИ органов брюшной полости 05.03.12 выявлены воспалительные изменения в стенках толстой кишки, диффузные изменения паренхимы печени и панкреас, полипы желчного пузыря, микролит правой почки.

Данные колоноскопии 12.03.12: начиная со средней трети сигмовидной кишки и до селезеночного угла (протяженность 25–30 см) слизистая представлена единым циркулярным протяженным язвенным дефектом, покрытым фибрином. Слизистая поперечной кишки с небольшими эрозиями с сохраненным сосудистым рисунком, обычной окраски. Слизистая части сигмовидной и прямой кишок розовой окраски с незначительным отеком. Тонус кишки снижен, гаустрация нисходящей кишки отсутствует.

Заключение: ЯК, левостороннее поражение, выраженная степень активности воспаления.

Начата терапия преднизолоном в дозе 210 мг/сут парентерально в течение 7 дней с последующим назначением перорально в дозе 60 мг/сут в сочетании с салофальком, метронидазолом, азатиоприном.

Учитывая непрерывное тяжелое течение ЯК, развитие гормонозависимой формы, внекишечные осложнения, выраженную степень активности воспаления в толстой кишке (по данным колоноскопии), был назначен индукционный курс антицитокиновой терапии препаратом ремикейд в дозе 400 мг. Проведены 3 инфузии препарата: на 1-й, 3-й и 6-й неделях (1-я – 20.03.12, 2-я – 03.04.12). Пациентка выписана с положительным клиническим эффектом.

24.04.12 больная в плановом порядке госпитализирована в отделение консервативной колопроктологии ГКБ № 24 с диагнозом: «язвенный колит, левостороннее поражение, хроническое непрерывное течение, среднетяжелая гормонозависимая форма» для продолжения индукционного курса антицитокиновой терапии.

При поступлении предъявляла жалобы на неустойчивый стул до 5 раз в сутки с выделением слизи и небольшого количества крови, газообразование, умеренные боли в животе, слабость. Состояние относительно удовлетворительное, органы и системы без значимых отклонений, ИМТ 42,3.

Назначена терапия: преднизолон в дозе 50 мг/сут, азатиаприн – 150 мг/сут, салофальк – 4 г/сут. 3-я инфузия ремикейда проведена 02.05.12 в дозе 400 мг.

12.05.12, через 10 дней после окончания индукционного курса антицитокиновой терапии, на фоне продолжающейся иммуносупрессивной терапии у пациентки резко поднялась температура тела до 39,5 °С, появились боли в животе, кашицеобразный стул до 3 раз в сутки с примесью крови. По cito выполнено УЗИ органов брюшной полости, выявлен инфильтрат по задней стенке нисходящих отделов ободочной кишки без жидкостного компонента. Больной назначена антибактериальная терапия метронидазолом и цефтриаксоном. Она проконсультирована специалистом по хирургической колопроктологии. Данных, подтверждающих наличие острой хирургической патологии, на момент осмотра не выявлено.

В течение двух дней состояние пациентки продолжало ухудшаться. Появились сперва резкая головная боль, затем нарушения сознания с чередованием сопора и возбуждения, вегетативные реакции с гиперемией лица, гипертензией (170/90 мм. рт. ст) и тахикардией (90–100 ударов в минуту); гипертермия до 40 °С. Движения в конечностях, мышечная сила снижены, гипертонус в правой руке, нечеткая ригидность затылочных мышц. Многорядная спиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга не выявила очаговой патологии. Пациентка госпитализирована в отделение интенсивной терапии (ОАРИТ). При люмбальной пункции: прозрачный ликвор, вытекающий под большим давлением, содержание общего белка 1 г/л, глюкозы – 10,2 ммоль/л, цитоз – 430 клеток в 1 мкл (90% нейтрофилов и 10% лимфоцитов).

15.05.12 при МРТ головного мозга (рис. 1, см. на вклейке) выявлен септический очаг в задней части левой теменной доли с областью воспалительного перифокального отека. Консилиум врачей вынес заключение о развитии у пациентки генерализованной инфекции (сепсиса) с поражением головного мозга на фоне ЯК и необходимости исключить перфорацию стенки кишки с развитием перитонита. Выполнены МСКТ брюшной полости с виртуальной колоноскопией (рис. 2, 3, см. на вклейке), эндоскопическая колоноскопия (рис. 4, см. на вклейке). Установлена тяжелая степень активности ЯК, инфильтрат по задней стенке кишки не визуализировался. Данных о наличии перфорации стенки кишки и перитонита не получено.

МСКТ головного мозга с контрастом от 21.05.12 (рис. 5, см. на вклейке) показала выраженную гидроцефалию и отек головного мозга, вклинение миндалин мозжечка и ствола в большое затылочное отверстие, множественные очаги пониженной плотности в веществе головного мозга.

За время наблюдения в ОАРИТ состояние больной оставалось крайне тяжелым. Она получала инфузионную, трансфузионную, антикоагулянтную, антибактериальную терапию (меронем 6 г/сут), энтерально-парентеральное питание, переливания донорской плазмы, альбумина, эритоцитарной массы. В иммунограмме адекватный ответ на генерализованную инфекцию отсутствовал. Сохранялся лихорадочный синдром. На фоне нарастания общемозговой симптоматики больная переведена на искусственную вентиляцию легких, в связи с коматозным состоянием и дыхательными расстройствами наложена трахеостома. С 22.05.12 у пациентки появились симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, что потребовало инотропной поддержки постоянной инфузией норадреналина. В связи с нарастанием азотэмии и метаболических нарушений 24.05.12 больной проведен сеанс низкопоточного гемодиализа, однако ее состояние прогрессивно ухудшалось. Возникли пароксизм фибрилляции предсердий с частотой 141–151 в минуту, купированный медикаментозно, некорригируемая гипергликемия до 23 ммоль/л. Несмотря на интенсивную терапию и реанимационные мероприятия 25.05.12 наступила смерть больной.

На вскрытие направлена с клиническим диагнозом, совпавшим с патологоанатомическим диагнозом. Основным заболеванием следует считать язвенный колит с поражением левой половины толстой кишки, характеризовавшийся непрерывным тяжелым течением, требовавшим постоянной гормональной терапии. Заболевание протекало на фоне метаболического синдрома и осложнилось развитием сепсиса с формированием абсцесса в затылочной доле левого полушария головного мозга, тромбоза синусов твердой мозговой оболочки, а также отека-набухания и тотального размягчения головного мозга, которое послужило непосредственной причиной смерти больной.

В тексте протокола аутопсии отмечена избыточная (до 5,0 см) толщина подкожной жировой клетчатки в эпигастральной области, в области пупка – до 7,0 см. Головной мозг массой 1250 г. Твердая мозговая оболочка сероватая с очагами посмертного прокрашивания (имбибиции) кровью, плотно сращена с костями свода черепа. В просвете синусов на значительном протяжении определяются красные тромбы. Мягкая мозговая оболочка тонкая, полупрозрачная. Борозды большого мозга сглажены, извилины уплощены. Головной мозг тотально размягчен, с трудом извлекается из полости черепа. Местами ткань мозга гомогенизирована, местами граница серого и белого вещества различима. Желудочки мозга среди детрита не дифференцируются. В белом веществе затылочной доли левого полушария определяется серовато-желтый очаг размягчения диаметром до 3,5–4,0 см без четких границ. Артерии основания мозга тонкостенные, без бляшек. В пазухе основной кости определяется довольно обильное желтоватое слизистое содержимое. Размеры сердца 12х11х5 см, масса 360 г. Полости сердца не расширены, содержат жидкую кровь. Венечные артерии тонкостенные, без бляшек. Толщина миокарда левого желудочка 1,5 см, правого – 0,3 см. Миокард дрябловатый, на разрезах равномерно светло-коричневого цвета, без очаговых изменений. Клапаны не изменены. Стенка нисходящей ободочной и сигмовидной кишок утолщена до 0,4–0,5 см за счет отека, неравномерно уплотнена. Слизистая оболочка серовато-розовая, с неразличимой складчатостью (гладкая), с относительно немногочисленными выбухающими темно-красными отечными очагами диаметром 1,0–1,5 см, местами полиповидными. Прилежащая к стенке кишки жировая ткань неравномерно уплотнена, отечная, без очаговых изменений. Сквозных макроперфораций стенки кишки не выявлено. Селезенка размерами 17х10х4 см и массой 480 г (норма 180 г), дряблая, с гладкой капсулой; на разрезах темно-вишневая, полнокровная, с обильным соскобом пульпы. Надпочечники листовидной формы, длиной по 3,5 см, с различимым рисунком коркового и мозгового слоев. Корковый слой истончен (толщиной менее 0,1 см). Макроскопически в остальных органах значимых изменений не выявлено.

При гистологическом исследовании обращает на себя внимание следующее. В толстой кишке определяются участки некроза и слущивания эпителия, местами покрытые фибринозно-лейкоцитарными наложениями. В отечной строме слизистой оболочки слабо и умеренно выраженная лимфоцитарная инфильтрация, не распространяющаяся за пределы собственной пластинки. Крипта-абцессы и гигантские многоядерные клетки не определяются. Выраженный отек жировой ткани брыжейки. В легких полнокровие веточек легочной артерии и капилляров межальвеолярных перегородок, стаз крови в части из них. Мелкоочаговые интраальвеолярные кровоизлияния. Альвеолярный отек. В печени дольковое и балочное строение сохранено. Портальные тракты не расширены, слабо инфильтрированы лимфоцитами. Гепатоциты субтотально с признаками мелко- и крупнокапельного ожирения. При исследовании почки клубочки сохранны, эпителий канальцев с признаками тяжелой белковой дистрофии, вплоть до некронефроза. Атрофия белой пульпы селезенки, обширные зоны гомогенизации фиброретикулярной стромы и наличие в ней немногочисленных полиморфноядерных лейкоцитов. В головном мозге крупные участки некроза мозговой ткани. Выраженный перивазальный и перицеллюлярный отек. Перивазальные лимфоидные инфильтраты. В надпочечнике истончение коркового слоя за счет пучковой зоны. Мелкоочаговые некрозы и кровоизлияния в мозговом слое. Просвет синуса твердой мозговой оболочки выполнен тромбом смешанного строения.

Динамика показателей клинического анализа крови

Динамика биохимических показателей крови

Иммунограмма

Микробиологические исследования

Коагулограмма

Данный пример демонстрирует случай тяжелого течения ЯК, осложнившегося септическим состоянием, что привело к образованию септического очага в головном мозге, его тотальному размягчению и смерти. Источником генерализованной инфекции следует считать пораженную толстую кишку без признаков перфорации, с поражением стенки и развитием инфильтрата в этой области. Основанием для развития генерализованного процесса могло служить наличие у больной метаболического синдрома и применение иммуносупрессивных препаратов, в том числе ремикейда. Активное использование компьютерной томографии, включая виртуальную колоноскопию, содействовало прижизненному уточнению диагноза. Бактериальное инфицирование подтверждено выделением в посевах ассоциаций микроорганизмов.