Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) представляют серьезную медико-биологическую и социальную проблему. В настоящее время в мире насчитывается более 700 млн носителей вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи, в большинстве случаев заболевание приобретает хронический характер [1]. Доминирующее место среди вирусных гепатитов занимают гепатиты В (ХГВ) и С (ХГС). Именно они характеризуются развитием вторичных заболеваний и синдромов, что часто приводит к неблагоприятным исходам. В частности, широко известно, что у больных ХГВ либо ХГС развивается стойкая лейкопения и нейтропения из-за формирования дисбаланса в иммунной системе [1]. Для этиотропного лечения вирусных гепатитов в последние десятилетия применяется специфическая противовирусная терапия [сочетание интерферонов-альфа (ИФН-α) с аналогами нуклеозидов], остающаяся сегодня «золотым стандартом» терапии этих тяжелых заболеваний [1, 2]. В то же время применение как ИФН-α, так и аналогов нуклеозидов связано с рядом серьезных побочных эффектов, в первую очередь c усугублением тяжести лейкопении, так как при лечении ИФН-α и рибавирином происходит перераспределение клеток для последующих иммунорегуляторных эффектов [1, 3, 4].

Аллокин-альфа (ООО «Бренд-Фарм», Россия, регистрационное удостоверение № 002829/01 от 22.09.03 г.) – отечественный антивирусный препарат нового поколения с функцией активации Т-клеточного звена иммунитета, действующим веществом которого является цитокиноподобный пептид аллоферон [5, 6]. Действие аллокина-альфа направлено на усиление распознавания вирусных антигенов и инфицированных клеток натуральными (естественными) киллерами, нейтрофилами и другими эффекторными системами естественного иммунитета, ответственными за элиминацию вируса [5]. Применение препарата улучшает распознавание пораженных клеток и позволяет подавить очаги репликации вируса. В отличие от известных индукторов ИФН он выступает в качестве кофактора, позволяя продуцирующим ИФН-α лейкоцитам эффективно реагировать на вирусный антиген. Аллокин-альфа сочетается с основными лекарственными формами – противовирусными препаратами, антибиотиками, ИФН и их индукторами, антиоксидантами. Отмечена способность препарата стимулировать лейкопоэз при лечении больных ХГВ и ХГС, хотя механизмы этого явления до конца не ясны [7].

Цель исследования – определить эффективность препарата аллокин-альфа для стимуляции лейкопоэза в процессе лечения ХГВ и ХГС [5, 6, 8].

Материалы и методы

В исследование были включены 76 больных ХВГ (общая группа): 29 пациентов с ХГВ, 40 – с ХГС и 7 – с микст-инфекцией ГВ+ГС. Из 29 больных ХГВ у 24 дельта-агент не обнаружен, у 5 выявлено сочетание вируса ГВ с дельта-агентом. Из 40 больных ХГС у 16 выявлены генотипы вируса 1a и 1b, у 11 – генотип вируса 2, у 13 – генотип вируса 3a. Средний возраст пациентов составлял 29,4±1,8 года, среднее время болезни – 3,2±1,6 года.

63 (82,9%) пациента находились в стадии активной репликации вируса, из них 21 больной ХГВ, 37 больных ХГС и 5 больных с микст-инфекцией ГВ+ГС. Диагноз у них был установлен на основании положительных данных ПЦР и высоких титров специфических антител. При ХГВ: ДНК HBV ‹‹обнаружена››, количество вируса в сыворотке крови 1х105 копий/мл и выше, HBsAg ‹‹+››, HBeAg нередко ‹‹+››, анти-HBcor IgM ‹‹+›› в высоком титре, суммарный титр антител к HBV свыше 1:1200, коэффициенты позитивности свыше 5,0. При ХГС: РНК HСV ‹‹обнаружена››, количество вируса в сыворотке крови 1х105 копий/мл и выше, NS3 ‹‹+››, NS4 ‹‹+››, NS5 ‹‹+››, анти-HCV IgM ‹‹+›› в высоком титре, коэффициенты позитивности свыше 5,0. У 13 (17,1%) больных общей группы при наличии позитивных данных ПЦР не наблюдалось высокой активности процесса. 11 пациентам общей группы для уточнения диагноза была проведена пункционная биопсия печени, еще 8 – эластография печени.

Все больные были разделены на 4 примерно равные подгруппы. 1-я подгруппа включала 18 пациентов с ХГВ и ХГС. Им проводили специфическое противовирусное лечение гепатита по международному «золотому стандарту» рекомбинантными ИФН-α-2а (ИФН-α-2b) по 3 млн ЕД подкожно 3 раза в неделю либо пегилированными ИФН-α-2а по 180 мкг подкожно 1 раз в неделю (пегилированными ИФН-α-2b по 1,5 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю) в сочетании с аналогами нуклеозидов в дозе 800–1200 мг в сутки перорально на срок от 6 до 12 мес. Стандартную терапию с 12-й недели лечения мы дополняли курсом из 9 подкожных инъекций аллокина-альфа в дозе 1 мг, проводимых через день в течение 3 нед. Перед применением препарат растворяли в 1 мл физиологического раствора, переносимость его была хорошей.

2-я подгруппа включала 22 больных ХГВ и ХГС, у которых применяли комплексную базисную терапию гепатопротекторами, инфузионными растворами, поливитаминами в сочетании с курсом из 9 подкожных инъекций аллокина-альфа по 1 мг через день в течение 3 нед. Применение препарата у этих больных также не вызвало побочных эффектов.

3-ю подгруппу составляли 16 пациентов с ХГВ и ХГС, им проводили специфическую противовирусную терапию по «золотому стандарту» ИФН-α и аналогами нуклеозидов.

В 4-ю подгруппу вошли 20 больных ХГВ и ХГС, для лечения которых применяли лишь базисную терапию.

Согласно международным лабораторным нормам, уровень лейкоцитов (Le) в общем анализе крови взрослого человека составляет 4,3–10,8х109/л [9]. Число сегментоядерных нейтрофилов здорового взрослого составляет 47–72% от общего числа Le (или 2000–5500 в 1 мкл) [9].

У 52 (70,3%) больных общей группы изначально отмечалась лейкопения с уровнем Le ниже 4,3х109/л. В частности, это касалось снижения уровня сегментоядерных нейтрофилов ниже 47% – нейтропения. Лейкопения и нейтропения усугублялись применением у исследованных больных с целью этиотропного лечения ИФН-α и рибавирина, назначаемых на срок от 6 до 12 мес. Лейкопения – часто встречающийся побочный эффект сочетанной терапии ИФН-α и аналогами нуклеозидов, при снижении уровня Le ниже 1,5х109–1,0х109/л является основанием для досрочного прекращения лечения ИФН-α и рибавирином [3, 8, 9]. Уровень Le и сегментоядерных нейтрофилов дважды определяли у всех 76 пациентов по данным общего анализа крови до и после курса терапии аллокином-альфа. Данная часть работы осуществлена в отделении лабораторной диагностики ГБУЗ Волгоградская областная клиническая больница № 1.

Результаты

Выявлено, что после 21-дневного курса лечения препаратом аллокин-альфа при повторном исследовании крови у пациентов 1-й подгруппы с ХВГ, имевших изначально лейкопению и нейтропению, усугубленную длительным применением ИФН и аналогов нуклеозидов, уровень Le достоверно увеличился на 34,8% (с 2,3х109/л до 3,1х109/л; р<0,05), уровень сегментоядерных нейтрофилов достоверно увеличился с 35 до 42% (р<0,05). Пациенты отмечали улучшение субъективного состояния: уменьшение слабости, головокружений, повышение работоспособности.

У пациентов 2-й подгруппы с ХВГ, имевших изначально лейкопению и нейтропению, после проведения им комплексной базисной терапии, включающей аллокин-альфа, при повторном исследовании крови было отмечено достоверное повышение уровня Le на 27,3% (с 3,3х109/л до 4,2х109/л; р<0,05) и нормализация числа сегментоядерных нейтрофилов с 36 до 47% (р<0,05). Пациенты также отмечали улучшение субъективного состояния.

При повторном исследовании крови в 3-й подгруппе у пациентов с ХВГ, имевших изначально лейкопению и нейтропению и продолжающих лечение ИФН-α и аналогами нуклеозидов, отмечено еще более выраженное, хотя и недостоверное, усугубление лейкопении с 2,5х109/л до 2,2х109/л (р>0,05) и нейтропении с 37 до 30% (р>0,05). Субъективное состояние пациентов оставалось относительно удовлетворительным.

У пациентов с ХВГ в 4-й подгруппе, также имевших изначально лейкопению и нейтропению, после проведения им базисной терапии не отмечено снижения Le и нейтрофилов. Однако не наблюдалось и повышения уровня Le (фиксированно 3,7х109/л до и после лечения), а число сегментоядерных нейтрофилов недостоверно поднялось с 40 до 41% (р>0,05). Больные чувствовали себя удовлетворительно.

Полученные лабораторные данные представлены в таблице.

Таблица.

* р <0,05.

Приводим клиническое наблюдение.

Пациентка С., 34 лет, проходила лечение на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ДПО Волгоградский государственный медицинский университет с диагнозом: ‹‹ХГС, генотип 1b, умеренная вирусная нагрузка, синдром цитолиза››.

Из анамнеза: обратилась с жалобами на ноющие боли в правом подреберье, снижение работоспособности. В 2001 г. выявлен гепатит С с высоким уровнем трансаминаз, лейкопенией до 3,2х109/л и нейтропенией до 31%. Вирусологические пробы: РНК HCV методом ПЦР «обнаружена», генотип 1b, количественная ПЦР – 9,05х104 МЕ/мл, анти-HCV cor Ag ‹‹+››, NS3 ‹‹+››, NS4 ‹‹+››, NS5 ‹‹+››, анти-HCV IgM ‹‹–›› в высоком титре, коэффициенты позитивности свыше 9,0. Была рекомендована противовирусная терапия ИФН-α и аналогами нуклеозидов в течение 12 мес.

Объективно: кожные покровы и склеры обычной окраски, нижний край печени выступает из-под края правой реберной дуги на 1,5 см, при пальпации мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Общий анализ крови: эритроциты – 4,52х1012/л, Hb – 126 г/л, цветовой показатель – 0,81, Le – 3,2х109/л, эозинофилы – 1%, нейтрофилы палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 31%, лимфоциты – 62%, моноциты – 5%. СОЭ – 18 мм/час. В печеночных пробах отмечены высокие цифры трансаминаз (АЛТ>АСТ).

С января 2008 г. по январь 2009 г. пациентке проводили противовирусное лечение гепатита С по «международному стандарту» рекомбинантным ИФН-α-2b (интрон А) по 3 млн ЕД подкожно 3 раза в неделю в сочетании с аналогом нуклеозидов (ребетол) по 1000 мг в сутки перорально на 12 мес. Лечение переносила удовлетворительно. В общем анализе крови от 21.09.08 отмечена выраженная лейкопения и нейтропения: эритроциты – 4,5х1012/л, Hb – 132 г/л, цветовой показатель – 0,89, Le – 1,8х109/л, эозинофилы – 1%, нейтрофилы палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 32%, лимфоциты – 50%, моноциты – 12%. СОЭ – 14 мм/час. Терапия была дополнена курсом аллокина-альфа из 9 подкожных инъекций в дозе 1 мг, проводимых 3 раза в неделю в течение 3 нед. Процедуры перенесла хорошо. После окончания лечения 12.12.08 г. общий анализ крови: эритроциты – 5,0х1012/л, Hb – 148 г/л, цветовой показатель – 0,89, Le – 3,5х109/л, эозинофилы – 0%, нейтрофилы палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 42%, лимфоциты – 51%, моноциты – 3%. СОЭ – 16 мм/час. Повторные вирусологические пробы: РНК HCV и ДНК HBV методом ПЦР «не обнаружена», анти-HCV cor Ag, NS3, NS4, NS5, анти-HCV IgM ‹‹+›› в умеренном титре, коэффициенты позитивности от 2,1 до 6,3. У пациентки нормализовался уровень трансаминаз крови, субъективно улучшилось самочувствие, появился аппетит, повысилась работоспособность.

Выводы

Аллокин-альфа способен стимулировать лейкопоэз у больных ХГВ и ХГС. Препарат достоверно увеличивает исходно сниженный уровень Le, в частности сегментоядерных нейтрофилов (р<0,05). Это позволяет проводить длительные курсы противовирусной терапии ИФН-α и аналогами нуклеозидов без угрозы ее отмены из-за развития несовместимых с лечением выраженных лейкопении и нейтропении крови. Присоединение препарата как к «золотому стандарту» лечения ХВГ, так и к его базисному лечению улучшает лабораторные показатели и качество жизни пациентов. В связи с выявленным эффектом стимуляции лейкопоэза аллокин-альфа может быть рекомендован как компонент комплексной терапии ХГВ и ХГС.