В отделениях реанимации и интенсивной терапии до настоящего времени сепсис является одной из основных причин летальности, достигающей 30–50%. Тот факт, что более 500 тыс. больных умирает ежегодно от тяжелого сепсиса (более 1400 человек ежедневно) показывает, что до сих пор влияние этой патологии на всю систему здравоохранения недооценивается [1–3]. Согласно исследованиям, проведенным в США в 2000 г., сепсис диагностировался у 751 000 госпитализированных пациентов, что
составило 300 на 100 000 населения. При этом из числа лиц, которым был поставлен диагноз
«сепсис», умерли 215 000, т.е. 28% пациентов [4]. По результатам исследований, проведенных
в США, тяжелый сепсис встречается с частотой 240,4 на 100 000 населения, а его ежегодный прирост составляет 8,7% [3].

В нашей стране в настоящее время отсутствуют достоверные данные о распространенности сепсиса, что во многом связано с отсутствием четких критериев диагностики и регистрации этого заболевания [1]. В клинической практике с сепсисом могут столкнуться врачи разных специальностей.

В 1992 г. в Чикаго на Согласительной конференции пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии сепсис был определен как клинический синдром, характеризующийся наличием
как инфекции, так и системной воспалительной реакции [1]. Применение согласованных базисных критериев диагноза в сочетании с существующими методами ранней диагностики позволит улучшить организацию лечения больных с сепсисом и снизить высокую летальность пациентов с диагностированным сепсисом.

Цель исследования – оценить положение с учетом случаев тяжелого хирургического сепсиса
и разработать подходы к активному выявлению больных с таким диагнозом на ранних стадиях.

Материалы и методы

Применялась ретроспективная оценка случаев тяжелого сепсиса, возникших в период с 1 января 2006 г. по 31 декабря 2007 г. в 4 отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) хирургического профиля 3 стационаров Санкт-Петербурга. Случайным образом было отобрано 346 историй болезни.

Результаты и обсуждение

В клиниках Санкт-Петербурга, как и всей страны, выявляемость сепсиса находится на очень низком уровне. Разработка критериев ранней диагностики тяжелого сепсиса позволит прежде всего снизить количество летальных исходов в этой группе пациентов. Для решения вышеперечисленных задач в Санкт-Петербурге согласно распоряжению Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга № 393-р от 16 августа 2007 г. «О совершенствовании организации медицинской помощи больным тяжелым сепсисом в Санкт-Петербурге» на базе ГУ Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи
им. И.И. Джанелидзе был организован Центр по лечению тяжелого сепсиса. Прием больных в этом центре начался в сентябре 2008 г. За период с декабря 2008 г. по декабрь 2010 г. септическим центром были получены сообщения из 2 стационаров города (стационар «А» и стационар «Б»). Необходимо отметить, что только один из стационаров регулярно, 1 раз в месяц, с декабря 2008 г. присылал отчеты по утвержденной Комитетом по здравоохранению форме.

Согласно имеющимся отчетам, в стационаре «А» с декабря 2008 г. по декабрь 2009 г. диагноз
«сепсис» не был поставлен ни одному больному. Однако по имеющимся в септическом центре
данным, в 2009 г. сотрудники центра 4 раза выезжали на консультации в этот стационар. В одном
случае причиной синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) явилась опухоль толстой кишки, в 3 случаях был подтвержден диагноз сепсиса: один больной был переведен в септический центр, второй поставлен на очередь на перевод в септический центр и один пациент в переводе не нуждался – были даны рекомендации для лечения на месте.

В отчетах за 2010 г. стационар «А» представил сведения об одном пациенте из отделения гнойной хирургии, который проходил лечение в течение 68 дней по поводу основного диагноза «флегмона туловища» с осложнением «септицемия неуточненная».

По имеющимся данным, в 2010 г. сотрудники септического центра выезжали в стационар «А» для консультации 7 больных. Сведения об одном из проконсультированных пациентов, как сказано выше, попали в отчет. В остальном: у одного больного на момент консультации не доказан очаг инфекции, лечение другого пациента, страдавшего ангиной, после санирования очага целесообразно было проводить в условиях профильного ЛОР-отделения. У 5 пациентов диагноз сепсиса был подтвержден, но их перевод в септический центр не состоялся из-за отсутствия полиорганной недостаточности при сепсисе или из-за отсутствия у пациента городской прописки.

На протяжении 2010 г. в этом же стационаре на лечении находились 9 пациентов с сепсисом, из которых 2 проходили лечение в отделениях терапевтического профиля (кардиологическое и неврологическое), а 7 – в отделениях хирургического профиля (4 – в отделении гнойной хирургии, 3 – в отделениях общей и абдоминальной хирургии). Летальность в данной группе больных составила 88,9% [95% доверительный интервал (ДИ) = 51,8–99,7 (8 из 9 больных погибли)]. 1 больной выписан из отделения гнойной хирургии, где он в течение 68 дней проходил лечение по поводу основного диагноза «флегмона туловища» с осложнением «септицемия неуточненная». Данный показатель летальности является достаточно высоким и характерен для категории больных с тяжелым сепсисом при выраженной полиорганной недостаточности (по шкале SOFA ≥ 4), проходивших лечение в неспециализированных отделениях.

Кодировку основного диагноза в 3 случаях расшифровать не удалось, в других случаях основным диагнозом были варианты остеомиелита, острый холецистит, злокачественное новообразование сигмовидной кишки и энтероколит, вызванный Clostridium difficile. В осложнениях у 8 пациентов была указана септицемия, в 50% случаев это была «септицемия, вызванная Staphylococcus aureus», в 50% – «другая уточненная септицемия», «неуточненная септицемия». Продолжительность госпитализации колебалась от 1 до 104 койко/дней и в среднем составила 33,9 койко/дня.

По данным отчетов многопрофильного стационара «Б», в декабре 2008 г. был зарегистрирован один больной с основным диагнозом «септицемия неуточненная» без указания осложнений. Пациент получал лечение в хирургическом отделении на протяжении 30 дней и в дальнейшем был выписан из стационара. В августе 2009 г. в септический центр поступило сообщение о двух пациентах с тем же диагнозом «септицемия неуточненная»: в одном случае – без осложнений, в другом – «В12-дефицитная анемия, неуточненная». В обоих случаях профильным отделением было терапевтическое, из которого пациенты были выписаны через 49 и 58 дней. В 2010 г., начиная с июля, стационар «Б» сообщил в септический центр о 12 пациентах с тяжелым сепсисом (под вопросом). Из них выжили 7 человек, соответственно летальность составила 41,7% (95% ДИ 15,2–72,3) Из 12 пациентов с тяжелым сепсисом 7 проходили лечение в отделениях хирургического профиля, причем 5 человек – в отделении гнойной челюстно-лицевой хирургии.

У 4 пациентов, проходивших лечение в терапевтическом отделении, единственным основным диагнозом или одним из основных был диагноз «септицемия». В 1 случае она диагностирована на фоне пневмонии с абсцессом легкого, в остальных случаях прокомментировать факт септицемии затруднительно. У 3 пациентов гнойного отделения челюстно-лицевой хирургии основной диагноз относился к группе воспалительных заболеваний челюстей, в том числе дважды «флегмона и абсцесс полости рта», а также «сиаладенит» и «пролежень».

Пациент хирургического отделения получал лечение по поводу острого аппендицита, осложненного генерализованным перитонитом. Еще один септический пациент находился в урологическом отделении с диагнозом «камни почки с абсцессом почки и околопочечной клетчатки». Продолжительность госпитализации в группе септических больных стационара «Б» колебалась
от 1 до 46 койко/дней и в среднем составила 16,5 койко/дня, короткий койко/день чаще совпадал
с летальным исходом.

В 2010 г., по данным септического центра, сотрудники стационара «Б» вызывали на консультацию дежурного врача-септолога только один раз в январе и сведения об этом больном в отчеты больницы не попали.

К сожалению, данные отчетов стационаров не совпадают со сведениями септического центра. Поэтому делать какие-либо выводы о распространенности тяжелого сепсиса в Санкт-Петербурге на основании отчетов стационаров нецелесообразно. Предложенная форма учета также не позволяет заподозрить диагноз «тяжелый сепсис» на ранних стадиях. Используемая в работе госпитального эпидемиолога карта «Эпидемиологическое наблюдение за внутрибольничными ИКР в ОРИТ» достаточно сложна для рутинной работы в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

В связи с вышеперечисленными проблемами для разработки методических подходов к созданию базы данных септических состояний был проведен ретроспективный анализ в 4 ОРИТ 3 стационаров Санкт-Петербурга за 2006–2007 гг. В исследование было включено 346 пациентов ОРИТ хирургического профиля, отобранных случайным образом. В их историях болезни оценивали наличие критериев стандартного определения случая «тяжелого сепсиса» – присутствие инфекционного очага, двух и более признаков синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) и полиорганной недостаточности, определяющейся по шкале SOFA. Применяя критерии SIRS (температура > 38 или < 36 оC, сердцебиение > 90 уд/мин, частота дыхания >20 в минуту или PaCO2 < 32мм рт.ст., лейкоциты > 12∙109/мл, < 4∙109/мл или > 10% незрелых форм) и показатели шкалы SOFA, в 17,9% случаев выявили сепсис и в 17,1% – тяжелый сепсис.

Была проведена и оценка частоты встречаемости используемых критериев SIRS. Чаще всего наблюдалось сочетание следующих признаков: лейкоцитоз (> 12∙109/мл или < 4∙109/мл) и частота
сердечных сокращений (> 90 в минуту). Многие из показателей SIRS встречаются у любого пациента с патологическим состоянием, однако у больных с септическими состояниями частота регистрации этих показателей значительно выше, чем в других группах – 66,1 (95% ДИ 59,1–73,1) против 34,4% (95% ДИ 27,4–41,4).

Таким образом, показатели SIRS в сочетании с инфекционным очагом и полиорганной недостаточностью могут быть абсолютно достоверными критериями, на основе которых возможен отбор пациентов с подозрением на наличие тяжелого сепсиса. Эти критерии у реанимационных больных необходимо не просто оценивать в обязательном порядке, но и очень тщательно фиксировать в соответствующих разделах истории болезни.

В связи с этим предлагаем в карту наблюдения за реанимационными больными обязательно
вносить следующие сведения:
1) наличие инфекционного очага ( +/-);
2) наличие синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) – 2 и более критериев с известными клиническими признаками одновременно;
3) наличие полиорганной недостаточности (+/-). При наличии полиорганной недостаточности указать количество баллов по шкале SOFA.

Делать какие-либо выводы о распространенности тяжелого сепсиса в Санкт-Петербурге по имеющимся отчетам стационаров и септического центра нецелесообразно. В связи с этим считаем, что необходимо не только внести предложенные изменения в карту наблюдения за реанимационными больными, но и привлечь к работе эпидемиологов городских стационаров для активного выявления случаев тяжелого сепсиса на местах с использованием системы инфекционного контроля.