Problems with registration of cases of severe surgical sepsis at the multidisciplinary hospitals of Saint Petersburg


Savina V.A., Fedorova V.V., Zuyeva L.P., Shlyapnikov S.A.

Saint Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education, Russian Agency for Health Care; I.I. Mechnikov Saint Petersburg State Medical Academy, Russian Agency for Health Care
The retrospective epidemiological survey considers where patients with severe surgical sepsis can be actively detected using the systemic inflammatory response syndrome scores in conjunction with an infectious focus and multiple organ failure to improve a registration system of sepsis cases. The above scores may be absolutely valid criteria for suspected severe sepsis screening.
Keywords: SIRS

В отделениях реанимации и интенсивной терапии до настоящего времени сепсис является одной из основных причин летальности, достигающей 30–50%. Тот факт, что более 500 тыс. больных умирает ежегодно от тяжелого сепсиса (более 1400 человек ежедневно) показывает, что до сих пор влияние этой патологии на всю систему здравоохранения недооценивается [1–3]. Согласно исследованиям, проведенным в США в 2000 г., сепсис диагностировался у 751 000 госпитализированных пациентов, что
составило 300 на 100 000 населения. При этом из числа лиц, которым был поставлен диагноз
«сепсис», умерли 215 000, т.е. 28% пациентов [4]. По результатам исследований, проведенных
в США, тяжелый сепсис встречается с частотой 240,4 на 100 000 населения, а его ежегодный прирост составляет 8,7% [3].

В нашей стране в настоящее время отсутствуют достоверные данные о распространенности сепсиса, что во многом связано с отсутствием четких критериев диагностики и регистрации этого заболевания [1]. В клинической практике с сепсисом могут столкнуться врачи разных специальностей.

В 1992 г. в Чикаго на Согласительной конференции пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии сепсис был определен как клинический синдром, характеризующийся наличием
как инфекции, так и системной воспалительной реакции [1]. Применение согласованных базисных критериев диагноза в сочетании с существующими методами ранней диагностики позволит улучшить организацию лечения больных с сепсисом и снизить высокую летальность пациентов с диагностированным сепсисом.

Цель исследования – оценить положение с учетом случаев тяжелого хирургического сепсиса
и разработать подходы к активному выявлению больных с таким диагнозом на ранних стадиях.

Материалы и методы

Применялась ретроспективная оценка случаев тяжелого сепсиса, возникших в период с 1 января 2006 г. по 31 декабря 2007 г. в 4 отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) хирургического профиля 3 стационаров Санкт-Петербурга. Случайным образом было отобрано 346 историй болезни.

Результаты и обсуждение

В клиниках Санкт-Петербурга, как и всей страны, выявляемость сепсиса находится на очень низком уровне. Разработка критериев ранней диагностики тяжелого сепсиса позволит прежде всего снизить количество летальных исходов в этой группе пациентов. Для решения вышеперечисленных задач в Санкт-Петербурге согласно распоряжению Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга № 393-р от 16 августа 2007 г. «О совершенствовании организации медицинской помощи больным тяжелым сепсисом в Санкт-Петербурге» на базе ГУ Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи
им. И.И. Джанелидзе был организован Центр по лечению тяжелого сепсиса. Прием больных в этом центре начался в сентябре 2008 г. За период с декабря 2008 г. по декабрь 2010 г. септическим центром были получены сообщения из 2 стационаров города (стационар «А» и стационар «Б»). Необходимо отметить, что только один из стационаров регулярно, 1 раз в месяц, с декабря 2008 г. присылал отчеты по утвержденной Комитетом по здравоохранению форме.

Согласно имеющимся отчетам, в стационаре «А» с декабря 2008 г. по декабрь 2009 г. диагноз
«сепсис» не был поставлен ни одному больному. Однако по имеющимся в септическом центре
данным, в 2009 г. сотрудники центра 4 раза выезжали на консультации в этот стационар. В одном
случае причиной синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) явилась опухоль толстой кишки, в 3 случаях был подтвержден диагноз сепсиса: один больной был переведен в септический центр, второй поставлен на очередь на перевод в септический центр и один пациент в переводе не нуждался – были даны рекомендации для лечения на месте.

В отчетах за 2010 г. стационар «А» представил сведения об одном пациенте из отделения гнойной хирургии, который проходил лечение в течение 68 дней по поводу основного диагноза «флегмона туловища» с осложнением «септицемия неуточненная».

По имеющимся данным, в 2010 г. сотрудники септического центра выезжали в стационар «А» для консультации 7 больных. Сведения об одном из проконсультированных пациентов, как сказано выше, попали в отчет. В остальном: у одного больного на момент консультации не доказан очаг инфекции, лечение другого пациента, страдавшего ангиной, после санирования очага целесообразно было проводить в условиях профильного ЛОР-отделения. У 5 пациентов диагноз сепсиса был подтвержден, но их перевод в септический центр не состоялся из-за отсутствия полиорганной недостаточности при сепсисе или из-за отсутствия у пациента городской прописки.

На протяжении 2010 г. в этом же стационаре на лечении находились 9 пациентов с сепсисом, из которых 2 проходили лечение в отделениях терапевтического профиля (кардиологическое и неврологическое), а 7 – в отделениях хирургического профиля (4 – в отделении гнойной хирургии, 3 – в отделениях общей и абдоминальной хирургии). Летальность в данной группе больных составила 88,9% [95% доверительный интервал (ДИ) = 51,8–99,7 (8 из 9 больных погибли)]. 1 больной выписан из отделения гнойной хирургии, где он в течение 68 дней проходил лечение по поводу основного диагноза «флегмона туловища» с осложнением «септицемия неуточненная». Данный показатель летальности является достаточно высоким и характерен для категории больных с тяжелым сепсисом при выраженной полиорганной недостаточности (по шкале SOFA ≥ 4), проходивших лечение в неспециализированных отделениях.

Кодировку основного диагноза в 3 случаях расшифровать не удалось, в других случаях основным диагнозом были варианты остеомиелита, острый холецистит, злокачественное новообразование сигмовидной кишки и энтероколит, вызванный Clostridium difficile. В осложнениях у 8 пациентов была указана септицемия, в 50% случаев это была «септицемия, вызванная Staphylococcus aureus», в 50% – «другая уточненная септицемия», «неуточненная септицемия». Продолжительность госпитализации колебалась от 1 до 104 койко/дней и в среднем составила 33,9 койко/дня.

По данным отчетов многопрофильного стационара «Б», в декабре 2008 г. был зарегистрирован один больной с основным диагнозом «септицемия неуточненная» без указания осложнений. Пациент получал лечение в хирургическом отделении на протяжении 30 дней и в дальнейшем был выписан из стационара. В августе 2009 г. в септический центр поступило сообщение о двух пациентах с тем же диагнозом «септицемия неуточненная»: в одном случае – без осложнений, в другом – «В12-дефицитная анемия, неуточненная». В обоих случаях профильным отделением было терапевтическое, из которого пациенты были выписаны через 49 и 58 дней. В 2010 г., начиная с июля, стационар «Б» сообщил в септический центр о 12 пациентах с тяжелым сепсисом (под вопросом). Из них выжили 7 человек, соответственно летальность составила 41,7% (95% ДИ 15,2–72,3) Из 12 пациентов с тяжелым сепсисом 7 проходили лечение в отделениях хирургического профиля, причем 5 человек – в отделении гнойной челюстно-лицевой хирургии.

У 4 пациентов, проходивших лечение в терапевтическом отделении, единственным основным диагнозом или одним из основных был диагноз «септицемия». В 1 случае она диагностирована на фоне пневмонии с абсцессом легкого, в остальных случаях прокомментировать факт септицемии затруднительно. У 3 пациентов гнойного отделения челюстно-лицевой хирургии основной диагноз относился к группе воспалительных заболеваний челюстей, в том числе дважды «флегмона и абсцесс полости рта», а также «сиаладенит» и «пролежень».

Пациент хирургического отделения получал лечение по поводу острого аппендицита, осложненного генерализованным перитонитом. Еще один септический пациент находился в урологическом отделении с диагнозом «камни почки с абсцессом почки и околопочечной клетчатки». Продолжительность госпитализации в группе септических больных стационара «Б» колебалась
от 1 до 46 койко/дней и в среднем составила 16,5 койко/дня, короткий койко/день чаще совпадал
с летальным исходом.

В 2010 г., по данным септического центра, сотрудники стационара «Б» вызывали на консультацию дежурного врача-септолога только один раз в январе и сведения об этом больном в отчеты больницы не попали.

К сожалению, данные отчетов стационаров не совпадают со сведениями септического центра. Поэтому делать какие-либо выводы о распространенности тяжелого сепсиса в Санкт-Петербурге на основании отчетов стационаров нецелесообразно. Предложенная форма учета также не позволяет заподозрить диагноз «тяжелый сепсис» на ранних стадиях. Используемая в работе госпитального эпидемиолога карта «Эпидемиологическое наблюдение за внутрибольничными ИКР в ОРИТ» достаточно сложна для рутинной работы в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

В связи с вышеперечисленными проблемами для разработки методических подходов к созданию базы данных септических состояний был проведен ретроспективный анализ в 4 ОРИТ 3 стационаров Санкт-Петербурга за 2006–2007 гг. В исследование было включено 346 пациентов ОРИТ хирургического профиля, отобранных случайным образом. В их историях болезни оценивали наличие критериев стандартного определения случая «тяжелого сепсиса» – присутствие инфекционного очага, двух и более признаков синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) и полиорганной недостаточности, определяющейся по шкале SOFA. Применяя критерии SIRS (температура > 38 или < 36 оC, сердцебиение > 90 уд/мин, частота дыхания >20 в минуту или PaCO2 < 32мм рт.ст., лейкоциты > 12∙109/мл, < 4∙109/мл или > 10% незрелых форм) и показатели шкалы SOFA, в 17,9% случаев выявили сепсис и в 17,1% – тяжелый сепсис.

Была проведена и оценка частоты встречаемости используемых критериев SIRS. Чаще всего наблюдалось сочетание следующих признаков: лейкоцитоз (> 12∙109/мл или < 4∙109/мл) и частота
сердечных сокращений (> 90 в минуту). Многие из показателей SIRS встречаются у любого пациента с патологическим состоянием, однако у больных с септическими состояниями частота регистрации этих показателей значительно выше, чем в других группах – 66,1 (95% ДИ 59,1–73,1) против 34,4% (95% ДИ 27,4–41,4).

Таким образом, показатели SIRS в сочетании с инфекционным очагом и полиорганной недостаточностью могут быть абсолютно достоверными критериями, на основе которых возможен отбор пациентов с подозрением на наличие тяжелого сепсиса. Эти критерии у реанимационных больных необходимо не просто оценивать в обязательном порядке, но и очень тщательно фиксировать в соответствующих разделах истории болезни.

В связи с этим предлагаем в карту наблюдения за реанимационными больными обязательно
вносить следующие сведения:
1) наличие инфекционного очага ( +/-);
2) наличие синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) – 2 и более критериев с известными клиническими признаками одновременно;
3) наличие полиорганной недостаточности (+/-). При наличии полиорганной недостаточности указать количество баллов по шкале SOFA.

Делать какие-либо выводы о распространенности тяжелого сепсиса в Санкт-Петербурге по имеющимся отчетам стационаров и септического центра нецелесообразно. В связи с этим считаем, что необходимо не только внести предложенные изменения в карту наблюдения за реанимационными больными, но и привлечь к работе эпидемиологов городских стационаров для активного выявления случаев тяжелого сепсиса на местах с использованием системы инфекционного контроля.


Literature


1. Sepsis v nachale ХХI veka. Klassifikatciia, kliniko-diagnosticheskaia kontceptciia i lechenie. Patologo-anatomicheskaia diagnostika /Pod red. V.S. Saveleva, B. R. Gelfanda. M.: Litterra, 2006.
2. Kozlov V.K. Tiazhelyi sepsis: novye liki staroi problemy. V kn.: Materialy Ros. nauch.-prakt. konf. «Sovremennye tekhnologii v immunologii: immunodiagnostika i immunoterapiia». Kursk, 2006: 105– 106.
3. Martin G.S., Mannino D.M., Eaton S. et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N. Engl. J. Med. 2003; 348: 1546–1554.
4. Derek С. Angus et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit. Care Med. 2001; 29 (7): 79–81.


Бионика Медиа