Высокий уровень заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), включая грипп, малая предсказуемость времени и структуры появления нового штамма вируса гриппа и развития эпидемии свидетельствуют о нерешенности многих аспектов проблемы данных заболеваний. От гриппа прежде всего страдают дети и пожилые люди, а также больные с хронической патологией. Вместе с тем, как показала вспышка, обусловленная пандемическим вирусом A/California/04/2009 (H1N1), группой риска могут стать и лица среднего возраста, а также отдельные специфические контингенты: беременные, лица с рядом сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение и т.д.). Данные о заболеваемости в мире и России обычно являются заниженными, что в первую очередь связано с низкой обращаемостью населения за медицинской помощью. В действительности в период подъема заболеваемости простудные заболевания в той или иной форме переносит подавляющая часть населения, особенно его активная составляющая.

Летальность при гриппе, по данным ВОЗ, составляет 6%, однако около 60% случаев смерти связано с вирусассоциированными респираторными болезнями. Непосредственной причиной смерти обычно является развитие на фоне вирусной респираторной инфекции тяжелых осложнений, таких как пневмонии, бронхиты, синуситы, отиты, бронхиальная астма. Необходимо отметить, что во время эпидемий гриппа смертность от соматических (неинфекционных) заболеваний существенно повышается, причем до 50% избыточной смертности приходится на сердечно-сосудистые заболевания
и 15–20% – на болезни легких и злокачественные новообразования. Особое место среди осложнений занимает так называемый синдром послевирусной астении, который может развиваться у 65% больных в течение 1 мес от начала инфекции.

Современные методы борьбы с гриппом и ОРВИ отличаются достаточно низкой эффективностью, что обусловлено целым рядом причин: убиквитарность, скорость распространения, массовость поражения; высокая контагиозность вирусов и чувствительность макроорганизма к инфицированию; полиэтиологичность возбудителей и смешанный характер инфекций; уникальная изменчивость антигенных характеристик вирусов, особенно гриппа; быстро развивающаяся резистентность к препаратам; развитие вторичного иммунодефицита; узкая специфичность действия большинства
этиотропных лекарственных препаратов и нерациональная фармакотерапия.

Улучшить ситуацию по ОРВИ и гриппу позволят прежде всего рациональные фармакотерапия и профилактика, которые подразумевают комплексный и системный подход с учетом периода эпидемии. На первом – предэпидемическом – этапе особую значимость приобретают санитарно-оздоровительные мероприятия, средства специфической профилактики (вакцинация), применение препаратов, повышающих неспецифическую резистентность организма (иммунокорректоры, адаптогены, поливитамины). Во время эпидемического подъема заболеваемости ведущую роль начинают играть этиотропные препараты, которые становятся средствами первой линии защиты
и оказывают прямое и ингибирующее действие на репродукцию вирусов. Основными требованиями, которые предъявляются к данным средствам, являются: широкий спектр противовирусной активности, низкая токсичность, хорошее проникновение в мозговую ткань, отсутствие отрицательного влияния на иммунитет, подавление размножения вируса, сочетаемость с другими лекарственными средствами, доступность, удобные формы применения, высокая комплаентность. Также большое значение имеет
и обоснованное использование иммунокорригирующих средств, особенно индукторов интерферона (циклоферон и др.). При появлении типичных симптомов гриппа или ОРВИ уже в первые часы необходимо использовать средства, предназначенные для интенсивной терапии (химиопрепараты и индукторы интерферона) наряду с симптоматической терапией (противокашлевые, жаропонижающие,
бронхолитические и др.).

Среди этиотропных средств для лечения ОРВИ и гриппа имеется целый ряд препаратов, которые потенциально действуют на различные этапы взаимодействия вируса и клетки: часть из них подавляет внеклеточные вирионы, другие препятствуют проникновению вируса внутрь клетки, третьи
ингибируют процессы репликации, сборки вирусов на различных этапах и выход вируса из клетки [1]. Вместе с тем круг медикаментов с реальной и достаточной противовирусной активностью, отвечающий вышеуказанным требованиям, прошедший многоцентровые клинические исследования и рекомендованный во всем мире к практическому применению, крайне ограничен. К данным препаратам относятся ингибиторы нейраминидазы (озельтамивир, занамивир, перамивир), блокаторы M2-белка гриппа А (амантадин, ремантадин) и отечественный препарат ингавирин.

Большим достижением в области фармакотерапии гриппа является создание таких препаратов, как озельтамивир (тамифлю) и занамивир (реленца) [1]. Оба препарата блокируют ключевой фермент репликации вирусов гриппа А и В–нейраминидазу, что приводит к ограничению распространения инфекции в организме. Препараты характеризуются системностью действия, относительно медленным
формированием резистентности, их применение резко снижает развитие вторичных бактериальных осложнений. В настоящее время завершены финальные стадии клинических исследований ингибитора нейраминидазы для парентерального применения - препарата перамивир и сообщается о положительных результатах лечения больных с тяжелыми формами гриппа [2].

С конца 60-х годов ХХ века известны такие химиопрепараты, как ремантадин (мидантан) и амантадин [1]. В педиатрической практике применяется ремантадин в сиропе со специальным матричным носителем, усиливающим противовоспалительное действие ремантадина и снижающего его токсичность (альгирем). Ремантадин используется как для профилактики, так и для лечения гриппа А в период эпидемий у взрослых и детей от 2 лет и старше. Противовирусный эффект ремантадина реализуется путем ингибирования синтеза М-белка вируса гриппа, при этом нарушается процесс репродукции и сборки полноценных вирионов. Опыт массового применения данного препарата в течение последних 20 лет показал его эффективность, особенно при раннем назначении. Тем не менее высокая токсичность и быстрое развитие устойчивости вирусов к ремантадину существенно ограничивают его применение.

Известный российский препарат арбидол (подавляет слияние липидной оболочки вируса с мембранами эндосом) показал меньшую противовирусную эффективность в отношении вируса гриппа в эксперименте, вместе с тем он обладает иммуномодулирующими свойствами [1, 3].

Необходимо отметить, что ингибиторы нейраминидазы и блокаторы M2-белка имеют узкий спектр действия и проявляют противовирусное действие только в отношении вирусов гриппа (или даже отдельных видов гриппа). Кроме того, особенности механизмов антивирусной активности данных препаратов наряду с длительным периодом использования обусловливают формирование резистентности вирусов гриппа к данным средствам и при их назначении необходимо всегда учитывать актуальный циркулирующий штамм вируса и его устойчивость к противовирусным препаратам [1].

Совершенствование этиотропной терапии ОРВИ и гриппа в России происходит в двух направлениях – разработка неспецифических противовирусных препаратов, обеспечивающих высокий уровень интерферонов в максимально ранние сроки инфицирования (различные препараты α- и γ-интерферона), и создание новых оригинальных средств с широким спектром противовирусной активности. Одно из последних достижений, крайне важное, особенно с учетом последней эпидемии гриппа, появление на рынке противогриппозного и противовирусного препарата витаглутам (ингавирин®), который является синтетическим аналогом эндогенного псевдопептида, выделенного из тканей морского моллюска Aplysia californica. К настоящему времени активно изучается механизм противовирусного действия ингавирина® и завершен весь необходимый цикл исследований, предваряющий появление лекарственного средства на рынке. Так, результаты экспериментального изучения противовирусной активности ингавирина® в отношении вирусов гриппа А и В в культуре клеток и на лабораторных животных свидетельствуют о высокой лечебной и профилактической эффективности препарата при экспериментальной гриппозной инфекции белых мышей, вызванной вирусом А(Н3N2), А(H1N1sw1), А(Н5N1) и B [3–7].

Особенно важными представляются результаты, полученные при оценке эффективности ингавирина® в отношении возбудителей аденовирусной и парагриппозной инфекций, что открывает дальнейшие перспективы для практического использования препарата [8, 9].

Изучение хронической и специфической токсичности субстанции витаглутама в эксперименте показали, что он не дает токсического эффекта, не оказывает канцерогенного и мутагенного действием. При доклиническом изучении субхронической токсичности лекарственной формы Ингавирин®, капсулы 30 мг на кроликах не отмечено каких-либо изменений в поведении и общем состоянии животных, не выявлено патологических изменений гематологических и биохимических показателей, в структуре внутренних органов, местно-раздражающее действие отсутствовало [10–12].

При изучении интерферонового статуса у добровольцев показано, что ингавирин® обусловливает повышение содержания интерферона в крови до физиологической нормы, стимулирует и нормализует сниженную α-интерферонпродуцирующую способность лейкоцитов крови, стимулирует γ-интерферонпродуцирующую способность лейкоцитов. Вызывает генерацию цитотоксических
лимфоцитов и повышает содержание NK-T-клеток, обладающих высокой киллерной активностью по отношению к трансформированным вирусами клеткам и выраженной противовирусной активностью [10–12].

Безопасность и переносимость препарата изучены в первой фазе клинических исследований у 15 здоровых добровольцев при однократном приеме ингавирина® в дозе 90 мг. Значимых нежелательных явлений в течение первых суток и в отдаленный период после приема препарата не отмечалось [5, 10–12].

К настоящему времени накоплен значительный опыт использования ингавирина® для лечении гриппа, обусловленного штаммами, соответствующими эпидемической ситуации 2008 г. [грипп А подтип H1N1 (сезонный), H3N1 и грипп В] и 2009–2010 гг. [A/California/04/2009 (H1N1)]. На большом числе клинических наблюдений показано, что применение ингавирина® в ранние сроки гриппозной инфекции (первые 24–36 ч) приводит к достоверному уменьшению продолжительности лихорадочного периода, выраженности симптомов интоксикации, признаков поражения верхних дыхательных путей по сравнению с плацебо [3, 6, 10–12]. Также важным представляется отсутствие развития бактериальных осложнений, требующих назначения антибактериальных средств. С учетом отсутствия нежелательных явлений, аллергических реакций и изменений в параметрах лабораторных и функциональных тестов безопасности данные позитивные эффекты открывают широкие перспективы
для практического применения препарата.

Существенным преимуществом ингавирина® в сравнении с ингибиторами нейраминидазы является его более высокая комплаентность (препарат принимается однократно, перорально). Нельзя, конечно, забывать и о медико-экономических аспектах использования лекарственных средств, и в этом отношении превосходство ингавирина® над ингибиторами нейраминидазы неоспоримо.

В настоящее время подводятся итоги исследования эффективности ингавирина® как средства экстренной внутриочаговой профилактики в период подъема заболеваемости гриппом и другими ОРВИ у взрослых.

Заключая краткий анализ этиотропных средств, используемых для лечения ОРВИ и гриппа, необходимо отметить, что, на наш взгляд, эффективная стратегия по борьбе с ОРВИ и гриппом предполагает комплексный подход к проблеме с использованием вакцинации для выработки специфического иммунитета, индукторов интерферона для мобилизации неспецифической системы защиты и, наконец, противовирусных химиопрепаратов для завершения процесса ингибирования репликации вируса с учетом актуальных штаммов вируса и их резистентности, а также медико-экономических составляющих.