Постконтактная профилактика (ПКП) заражения ВИЧ-инфекцией – это медицинское вмешательство, направленное на предотвращение развития инфекции после вероятного контакта с ВИЧ, в том числе при исполнении профессиональных обязанностей.

Контакт с ВИЧ при исполнении профессиональных обязанностей – это контакт с кровью или другими представляющими опасность заражения биологическими жидкостями при попадании материала на кожу, имеющую травмы или микротравмы, и особенно под кожу и слизистые оболочки, произошедший при выполнении служебных обязанностей. Профессиональный контакт возможен у медицинских работников и у лиц некоторых других профессий.

Потенциально опасными считаются:

• кровь;
• сперма;
• влагалищные выделения;
• лимфа;
• грудное молоко;
• ликвор;
• перитонеальная жидкость;
• амниотическая жидкость;
• плевральная жидкость;
• перикардиальная жидкость;
• фолликулярная жидкость;
• СМЖ;
• любая жидкость организма с примесью крови.

Такие субстанции, как кал, отделяемое из носовой полости, слюна, мокрота, пот, слезы, моча и рвотные массы не считаются опасными, если они не содержат видимую примесь крови.

По данным исследований, риск инфицирования ВИЧ при парентеральной аварийной ситуации с контаминированным ВИЧ инструментарием (укол, порез) составил 0,33%, при попадании загрязненного ВИЧ материала на слизистые оболочки или поврежденную кожу – 0,09%. Не отмечено случаев заражения при попадании ВИЧ на неповрежденную кожу.

Увеличивают риск при профессиональных контактах:

• ранение полой иглой;
• глубокое повреждение тканей, попадание загрязненного инструмента в сосуд;
• высокая ВН у источника инфекции.

Постконтактная профилактика состоит из:

• первичной обработки места ранения/контакта;
• назначения при необходимости химиопрофилактики заражения ВИЧ;
• дальнейшего диспансерного наблюдения по­страдавшего (консультирование, лабораторное обследование).

Первичная отработка:

в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом. Под струей проточной воды дать крови свободно вытекать из раны до остановки кровотечения, обработать место ранения кожным антисептиком. Не тереть, не давить на место ранения, так как дополнительная травматизация тканей может привести к увеличению риска заражения ВИЧ. В случае отсутствия проточной воды кровотечение не останавливать (дождаться, когда оно остановится самостоятельно), обработать место ранения кожным антисептиком. Не рекомендуется использовать сильнодействующие раздражающие средства при обработке места ранения;

• при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обмывают водой с мылом и обрабатывают кожным антисептиком;
• при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистые оболочки глаз, носа и рта необходимо ротовую полость промыть большим количеством воды; слизистую оболочку носа и глаза обильно и многократно промыть водой или физиологическим раствором (не тереть);
• при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду снять рабочую одежду и погрузить ее в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования;
• при необходимости как можно быстрее начать прием АРП в целях ПКП заражения ВИЧ.

9.1. Постконтактная превентивная терапия (химиопрофилактика) ВИЧ-инфекции

Важным компонентом ПКП является химиопрофилактика – назначение АРП как можно раньше, желательно в течение ближайших 2 ч, но не позднее 3 сут. после контакта. При назначении ПКП дорог каждый час, чем раньше она назначена, тем выше её эффективность. Методики ПКП ВИЧ-инфекции были отработаны при оказании помощи медицинским работникам, подвергшимся риску заражения ВИЧ при исполнении профессиональных обязанностей.

Назначение АРП (химиопрофилактики) для снижения риска инфицирования ВИЧ, согласно СанПиН 3.3686-21, может рекомендоваться при любой ситуации, связанной с риском заражения ВИЧ.

ПКП может быть рекомендована и в случаях, не связанных с профессиональным риском инфицирования: при единичных половых контактах без использования презерватива с ВИЧ-позитивным партнером, который имеет определяемую или неизвестную ВН ВИЧ; при единичных половых контактах без использования презерватива с партнером, принадлежащим к группам повышенного риска заражения ВИЧ [потребители психоактивных веществ; секс-работники; мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ)]; жертвам изнасилования.

Химиопрофилактика существенно снижает риск инфицирования при аварийных ситуациях, хотя не исключает его полностью. Известно, что вероятность инфицирования после однократного ранения контаминированным ВИЧ инструментарием при применении монотерапии ZDV снижается на 70%. Большая профилактическая эффективность более интенсивных схем (состоящих из 2 или 3 препаратов) не доказана (такие исследования не проводились), но в настоящее время для химиопрофилактики применяются комбинации из 3 АРП, обладающие потенциально большей эффективностью, чем монотерапия.

Перед началом химиопрофилактики проводится консультирование, в ходе которого пострадавший подписывает информированное согласие на ее проведение. В случае отказа пострадавшего от химиопрофилактики проводится повторное консультирование. Если решение пострадавшего не изменилось, отказ подтверждается письменно.

Курс химиопрофилактики составляет 1 мес. В случае достоверного исключения ВИЧ-инфекции у потенциального источника заражения возможно досрочное прекращение проводимой химиопрофилактики.

В качестве стандартной предпочтительной схемы ПКП рекомендуется DTG+TDF/FTC (TDF+3TC). Также в качестве предпочтительных у мужчин и женщин, у которых исключена возможность беременности в первом ириместре могут использоваться ИИ или ННИОТ с высоким барьером резистентности (ВIC, DOR, ESV) + 2 НИОТ.

В качестве альтернативной нуклеозидной основы рекомендуется Ф-АЗТ или ZDV + 3TC (FTC). Для женщин, у которых нельзя исключить ранние сроки беременности могут быть использованы схемы, включающие DRV/r, ATV/r, LPV/r. Препараты применяются в стандартных терапевтических дозировках. Предпочтительно использовать препараты с ФКД.

Рекомендация использовать в качестве альтернативных и «устаревшие» препараты LPV/r и АВС/r обусловлена тем, что они обладают высоким барьером резистентности и, в отличие от других ИП, не требуют дополнительного бустера. Особенно важно, что, в отличие от предпочтительных препаратов, они могут применяться на ранних сроках беременности без необхоимости информировать женщину о риске тератогенного эффекта, что может побудить ее отказаться от приема препаратов или вызвать задержку с принятием решения. Это важно, поскольку раннее начало ПКП имеет решающее значение для ее эффективности.

При появлении дополнительной информации, ограничивающей применение данной схемы, или ее непереносимости, схема корректируется.

При невозможности использовать данные препараты (непереносимость, противопоказания, отсутствие препаратов) для начала химиопрофилактики могут использоваться любые другие АРП по схемам и в дозах, применяемых для лечения ВИЧ-инфекции (за исключением NVP). Не рекомендуются для постконтактной профилактики ddI, NFV, TPV.

Имеются ограничения на использование ABC, NVP, EFV. Использование NVP и ABC возможно только при отсутствии других препаратов. ddI не рекомендуются для ПКП. Если единственным из имеющихся препаратов является NVP, должна быть назначена только 1 доза – 0,2 г (повторный его прием недопус­тим), затем в течение 48 ч должна быть назначена полноценная схема химиопрофилактики (А3).

Если химиопрофилактика начата с использованием ABC, следует как можно быстрее провести исследование на реакцию гиперчувствительности к нему или провести замену ABC на другой НИОТ (А3).

Основным недостатком для применения для ПКП EFV является низкий барьер резистентности и относительно плохая переносимость данного препарата. Кроме того, перед применением препарата необходимо проинфомировать женщину о данных о ого возможной тератогенности (А3).

Если невозможно сразу назначить полноценную схему АРТ, начинают прием 1 или 2 имеющихся в наличии препаратов, затем как можно быстрее схема должна быть расширена (А3).

Прием АРП с целью химиопрофилактики следует начинать как можно раньше, сразу после обработки раны, полового контакта с ВИЧ-инфированным или другого эпидемически значимого контакта с инфицированным ВИЧ материалом. Все остальные мероприятия (оформление протокола аварии, дополнительные обследования и т. д.) начинают после.

9.1.1. Обследование потенциального источника заражения

Человека, являющегося потенциальным источником заражения, необходимо опросить о наличии ВИЧ-инфекции, а также (в настоящее время или в анамнезе) вирусных гепатитов, ИППП, воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, других заболеваний; провести консультирование относительно менее рискованного поведения, а также провести лабораторное обследование на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С, сифилис. Данные исследования проводятся после подписания им письменного информированного соглассия. В случае насильственных действий исследования могут проводиться в принудительном порядке по решению компетентных органов в соответствии с законодательством.

В возможно короткие сроки после контакта проводится экспресс-тестирование на ВИЧ. Часть того же образца крови передают для исследования на ВИЧ, маркеры гепатитов В и С, сифилис стандартным методом ИФА. Кроме того, в случае отрицательных результатов исследований образец плазмы или сыворотки из той же порции крови передается для хранения в центр СПИДа, на территории которого произошла рискованная ситуация, для последующего хранения в течение 12 мес.

При наличии на момент рискованной ситуациии признаков острой ВИЧ-инфекции у участников аварии возможно применение молекулярно-биологических методов (ПЦР).

Если источник сообщает, что он инфицирован ВИЧ, выясняют, получал ли он АРТ, уровень его ВН, имеется ли у него резистентность к антиретровирусным препаратам. При необходимости проводят исследование на ВН.

9.1.2. Диспансерное наблюдение за пострадавшим

9.1.2.1. Консультирование пострадавшего

Консультирование проводят при первом обращении и далее при каждом посещении. Консультирование проводит врач, назначающий химиопрофилактику, при необходимости привлекаются психолог или психотерапевт.

Важной составляющей консультирования является оказание психологической поддержки пострадавшему.

В ходе консультирования затрагиваются вопросы:

• риска инфицирования, сконцентрировав внимание на существенно более низкой вероятности инфицирования при правильном приеме химиопрофилактики;
• возможного появления побочных эффектов получаемых АРП. Более подробно следует остановиться на способах и методах преодоления потенциальных нежелательных явлений;
• необходимости использования барьерных методов контрацепции до момента снятия с диспансерного наблюдения. Если пострадавшая – женщина, нужно разъяснить ей нежелательность беременности в период диспансерного наблюдения. При кормлении грудью обсуждается возможность прекращения грудного вскармливания;
• регулярного обследования в период диспансерного наблюдения. Согласовываются даты следующих визитов.

Отсутствие консультирования или его некачественное проведение может негативно сказываться на формировании мотивации к приему АРП и последующему наблюдению. Отсутствие у пострадавшего лица необходимой информации может приводить к пренебрежению мерами барьерной контрацепции, что может представлять опасность для половых партнеров.

9.1.2.2. Обследование пострадавшего

Обследование пострадавшего проводится для выявления возможного факта инфицирования ВИЧ и другими возбудителями гемотрансмиссивных заболеваниямий, наличия противопоказаний к применению конкретных АРП, контроля за безопасностью химиопрофилактики.

Для исключения ВИЧ-инфекции и других инфекций необходимо:

• опросить пострадавшего о проведенной ранее вакцинации от гепатита В. При отсутствии данных за последние 5 лет рекомендовать проведение вакцинации по экстренной схеме 0–1–2–12 мес;
• экспресс-тестирование пострадавшего на ВИЧ проводят в возможно короткие сроки после контакта; вторую часть тех же образцов крови передают на исследование на ВИЧ и маркеры гепатитов В и С, сифилис стандартным методом ИФА. При половом контакте пострадавшего обследуют на ИППП (мазок из контактировавших локусов); . Свое согласие на тестирование пострадавший выражает письменно подписанием информированного согласия на обследование;
• в случае рискованной ситуаии при получении отрицательных результатов исследований образец плазмы или сыворотки из той же порции крови передается для хранения в центр СПИДа, на территории которого возникла рискованная ситуация, для последующего хранения в течение 12 мес.;
• ИФА на ВИЧ и обследование на маркеры гепатитов В и С пострадавшему проводят через 3, 6 и 12 мес. после аварии;
• при наличии у пострадавшего на момент рискованной ситуации признаков острой ВИЧ-инфекции возможно применение молекулярно-биологических методов диагностики (ПЦР) для выявления генетического материала ВИЧ.

Для контроля безопасности химиопрофилактики:

• при сборе анамнеза выясняют наличие заболеваний печени, почек, сердечно-сосудистой системы, получение лекарственных препаратов для лечения имеющихся заболеваний;
• клинический и биохимический анализы крови проводят при первом обращении, затем на через 2 и 4 нед. химиопрофилактики. При наличии признаков токсического поражения печени, почек или гематологических изменений может потребоваться модификация проводимой химиопрофилактики согласно действующим рекомендациям по лечению ВИЧ-инфекции;
• в случае применения в схеме химиопрофилактики АВС необходимо срочное проведение теста на HLA B*5701. При выявлении аллеля или отсутствии возможности проведения теста – скорейшая замена АВС на другой доступный препарат;
• в случае, если пострадавшая – женщина, путем опроса выясняют наличие беременности, грудного вскармливания, прием контрацептивов. Если данных о беременности нет, проводят тест на беременность непосредственно после аварийной ситуации. При положительном результате назначают АРП, разрешенные к применению в период беременности.

При отсутствии уточняющих данных постконтактную профилактику начинают немедленно; при появлении дополнительной информации схема корректируется.

Рекомендации по объему и срокам лабораторного обследования пострадавшего представлены в табл. 14.

Оформление медицинской аварийной ситуации проводится в соответствии с установленными требованиями:

• сотрудники ЛПО сообщают о каждом аварийном случае руководителю подразделения, его заместителю или вышестоящему руководителю;
• травмы, полученные медработниками, учитываются в каждой ЛПО и регистрируются в журнале учёта аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций;
• необходимо провести эпидемиологическое расследование причины травмы и установить связь причины травмы с исполнением медработником служебных обязанностей.

Во всех ЛПО необходимо иметь простую, четкую, доступную всем работникам инструкцию на случай аварии. Все ЛПО должны быть обеспечены или иметь при необходимости доступ к экспресс-тестам на ВИЧ и АРП. Запас антиретровирусных препаратов должен храниться в любом ЛПО по выбору органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, но с таким расчетом, чтобы обследование и лечение могло быть организовано в течение 2 ч после аварийной ситуации. В уполномоченной ЛПО должны быть определены специалист, ответственный за хранение АРП; место их хранения с доступом, в том числе в ночное время и в выходные дни.