8.1.Коронавирусная инфекция (COVID-19) у больных ВИЧ-инфекцией

В настоящее время идет накопление данных о течении COVID-19 у больных ВИЧ-инфекцией и возможном влиянии этого заболевания на течение ВИЧ-инфекции, в том числе о влиянии пандемии на качество медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией. В большинстве исследований показан повышенный риск госпитализаций и смерти от COVID-19 у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, с низким количеством CD4+-лимфоцитов и высоким содержанием РНК ВИЧ в плазме крови. У пациентов с ВИЧ-инфекцией, не получающих АРТ, вероятность летального исхода после поступления в стационар с COVID-19 на 45% выше, чем у принимающих АРТ. У больных ВИЧ-инфекцией с количеством CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл и уровнем РНК ВИЧ > 1000 копий/мл отмечен повышенный риск смерти от коронавирусной инфекции вне зависимости от приема АРТ.

Как и в основной популяции, у больных ВИЧ- инфекцией риск тяжелого течения инфекции COVID-19 выше у лиц старшего возраста, мужского пола или страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, хроническими заболеваниями легких, диабетом, ожирением.

Нет достоверных данных об эффективности АРП для профилактики и лечения COVID-19. Частота регистрации коронавирусной инфекции у лиц, получающих доконтактную профилактику ВИЧ (TDF/FTC), не ниже, чем в основной популяции. Отсутствуют доказательства необходимости смены схемы АРТ у больных ВИЧ-инфекцией с целью профилактики или лечения COVID-19.

Больным ВИЧ-инфекцией необходимо рекомендовать использование доступных средств защиты и профилактических мер для минимизации вероятности заражения COVID-19 (ношение масок, респираторов, социальная дистанция, обращение к врачу при развитии симптомов ОРВИ). Для снижения вероятности контактов с заболевшими следует поддерживать связь (по телефону, при помощи СМС, видеосвязи) между лечащим врачом и больными ВИЧ-инфекцией, обеспечить пациентам запас АРП на 3–6 мес., а также запас препаратов для сопутствующей терапии и профилактики вторичных заболеваний. Больным ВИЧ-инфекцией необходимо рекомендовать отказ от курения как фактора, повышающего риск развития заболеваний легких.

Во временных методических рекомендациях Минздрава России «Профилактика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», (версия 16 от 18.08.2022) в качестве этиотропной и патогенетической терапии рекомендованы следующие препараты: фавипиравир, молнупиравир, ремдесивир, умифеновир, ИФН-α, моноклональные антитела, ингибирующие рецепторы ИЛ-6 (тоцилизумаб и сарилумаб), человеческие моноклональные антитела IgG1/каппа изотипа к ИЛ-1β (канакинумаб), ингибиторы янус-киназ (барицитиниб и тофацитиниб), ингибиторы ИЛ-6 (олокизумаб и левилимаб), ИФН-β-1b, кортикостероиды (дексаметазон, метилпреднизолон), антикоагулянты (прямые пероральные антикоагулянты, низкомолекулярные гепарины).

Фавипиравир является пролекарством, которое подвергается рибозилированию и фосфорилированию внут­риклеточно, метаболизируется до его активной формы ­— фавипиравир-рибофуранозил-5'-трифосфат (фавипиравир-RTP). Фавипиравир-RTP связывается и ингибирует РНК-зависимую РНК-полимеразу (RdRp), что в конечном итоге предотвращает вирусную транскрипцию и репликацию. Препарат в основном метаболизируется альдегидоксидазой и не подвергается CYP-опосредованному метаболизму, поэтому практически не взаимодействует с АРП. При одновременном назначении фавипиравира и TDF возможно замедление выведения TDF и увеличение риска развития патологии почек. Необходим тщательный мониторинг функции почек.

Молнупиравир обладает противовирусной активностью в отношении SARS-CoV-2 и других РНК-содержащих вирусов и представляет собой низкомолекулярное рибонуклеозидное пролекарство N-гидроксицитидина (NHC). После приема молнупиравира NHC фосфорилируется до трифосфата NHC, который встраивается в вирусную РНК с помощью РНК-полимеразы, создавая ошибки в вирусном геноме путем включения гуанозина или аденозина в цепь РНК. С каждым циклом репликации вируса мутации накапливаются, что в конечном итоге делает вирус SARS-CoV-2 неинфекционным и неспособным к репликации.

В Российской Федерации молнупиравир зарегистрирован для лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) легкого или среднетяжелого течения у взрослых, в том числе с повышенным риском прогрессирования заболевания до тяжелого течения, и не требующих дополнительной оксигенотерапии. Лечение молнупиравиром должно быть начато как можно раньше после постановки диагноза COVID- 19 и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания.

Не взаимодействует с АРП.

Ремдесивир – активный метаболит, выступает в качестве аналога аденозинтрифосфата (АТФ) и конкурирует с природным АТФ-субстратом за включение в формирующиеся РНК-цепи с помощью РНК-зависимой РНК-полимеразы SARS-CoV-2. Не взаимодействует с АРП.

Умифеновир – относится к ингибиторам слияния (фузии), взаимодействует с гемагглютинином вируса и препятствует слиянию липидной оболочки вируса и клеточных мембран. Специальные клинические исследования, посвященные изучению взаимодействий умифеновира с другими лекарственными средствами, не проводились.

Нирматрелвир может применяться для лечения пациентов с COVID-19 в сочетании с ритонавиром. В основе механизма действия препарата нирматрелвир + ритонавир лежит блокирование активности протеазы SARS-CoV-2-3CL и предотвращение репликации вируса.

В Российской Федерации нирматрелвир + ритонавир показан для лечения COVID-19 легкого и среднетяжелого течения у взрослых, в том числе с повышенным риском прогрессирования заболевания до более тяжелого течения, и не требующих дополнительной оксигенотерапии. Лечение должно быть начато как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания. При назначении препарата нирматрелвир + ритонавир необходимо учитывать возможные лекарственные взаимодействия (с ИП ВИЧ, EVG/c), поскольку ритонавир является ингибитором фермента CYP3A. Не следует назначать данный препарат больным ВИЧ-инфекцией, если они не получают АРТ (высокая вероятность развития устойчивости ВИЧ к ИП ВИЧ).

Тоцилизумаб (сарилумаб) – препараты на основе моноклональных антител, ингибируют рецепторы ИЛ-6.

Олокизумаб (левилимаб) – ингибиторы ИЛ-6. Применяются для лечения ревматоидного артрита. При лечении COVID-19 предназначены для пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением: с острым респираторным дистресс-синдромом, тяжелым жизнеугрожающим синдромом высвобождения цитокинов.

Канакинумаб – человеческое моноклональное антитело IgG1/каппа изотипа к ИЛ-1β. Канакинумаб с высокой степенью сродства связывается с человеческим ИЛ-1β, конкурентно ингибируя активацию генов под действием ИЛ-1β и продукцию медиаторов воспаления – ИЛ-6 и ЦОГ-2.

Барицитиниб и тофацитиниб – янус-киназы (JAK – семейство ферментов) регулируют трансдукцию сигнала в иммунные клетки. Ингибирование цитокинов и активности янус-киназ играет важную роль в блокировании цитокинового шторма.

На фоне применения генноинженерных биологических препаратов в условиях острой вирусной инфекции повышается риск развития вторичных (бактериальных, грибковых) инфекций. Перед применением генноинженерных биологических препаратов и глюкортикоидов необходимо исключить наличие у пациентов туберкулезной инфекции с применением иммунологического тестирования методом ELISPOT.

Генноинженерные биологические препараты в комбинации с кортикостероидами при наличии выраженного иммунодефицита (при количестве CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл) у больных ВИЧ-инфекцией следует применять с осторожностью, только по жизненным показаниям.

Не отмечено лекарственных взаимодействий АРП из групп НИОТ, ННИОТ (RPV, DOR), ИИ (кроме EVG/с) и антикоагулянтов. Лекарственные взаимодействия антикоагулянтов с другими АРП представлены в приложении 8 (табл. 1).

С полным перечнем лекарственных взаимодействий можно ознакомиться на сайтах https://www.covid19-druginteractions.org и https://www.hiv-druginteractions.org.

8.2. Оспа обезьян у больных ВИЧ-инфекцией

Клинические проявления вирусной инфекции обезьяньей оспы сходны у людей с ВИЧ и без него, и включают характерную сыпь, лихорадку и лимфаденопатию. У людей с выраженным иммунодефицитом инфекция, вызванная вирусом оспы обезьян, может сопровождаться атипичными проявлениями (например, сепсисом, диссеминированной сыпью) или более тяжелым течением.

При заболевании оспой обезьян АРТ и профилактика оппортунистических инфекций должны быть продолжены у всех больных ВИЧ-инфекцией. Прерывание АРТ может привести к рецидиву виремии, снижению количества CD4+-лимфоцитов и утяжелению течения инфекции, вызванной вирусом оспы обезьян. Людям, принимающим АРП для доконтактной (ДКП) или постконтактной профилактики ВИЧ (ПКП), также следует продолжить прием этих препаратов.

Пациентам с одновременно диагностированной ВИЧ-инфекцией и оспой обезьян или больным ВИЧ-инфекцией, не получающим АРТ, лечение ВИЧ-инфекции должно быть начато незамедлительно.

Для лечения оспы обезьян используют препараты тековиримат, цидофовир и бринцидофовир (не зарегистрированы на территории Российской Федерации).