ВИЧ-инфекция – хроническая длительно (пожизненно) текущая антропонозная вирусная инфекция, при естественном течении (в отсутствие АРТ) с неизбежным смертельным исходом. Основным звеном патогенеза ВИЧ-инфекции является поражение иммунной системы, приводящее при отсутствии АРТ к развитию вторичных (оппортунистических) инфекций и злокачественных новообразований, которые и являются непосредственной причиной потери трудоспособности и смерти пациентов. Передача инфекции происходит половым путем; при переливании инфицированной крови и ее препаратов; пересадке органов и тканей (в том числе со спермой при искусственном оплодотворении); парентеральных вмешательствах (медицинских и немедицинских) при использовании нестерильных инструментов или при медицинских авариях; от инфицированной матери ребенку во время беременности, родов, при грудном вскармливании как прикладыванием к груди, так и сцеженным молоком. Зафиксированы случаи передачи ВИЧ от ребенка, инфицированного внутрибольнично, матери при грудном вскармливании, а также при контактах слизистых оболочек или поврежденной кожи с кровью инфицированных ВИЧ.

Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливает врач-клиницист путем комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований.

Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя 2 последовательных этапа:

• установление собственно диагноза ВИЧ-инфекции, (установление факта инфицирования ВИЧ);
• установление развернутого клинического диагноза – определение стадии, характера течения ВИЧ-инфекции, наличия вторичных (развившихся вследствие ВИЧ-инфекции) и сопутствующих (не являющихся следствием ВИЧ-инфекции) заболеваний, определение маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции (количества CD4+-лимфоцитов и уровня РНК ВИЧ в крови).

1.1. Установление факта инфицирования ВИЧ

Факт наличия у человека ВИЧ-инфекции устанавливается на основании имеющихся эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

1.1.1. Эпидемиологические критерии диагностики ВИЧ-инфекции

При постановке диагноза учитываются данные эпидемиологического анамнеза, полученные при опросе пациента, его законных представителей (для детей и недееспосбных лиц) и изучении представленных медицинских и иных документов. На основе полученных сведений формируется гипотеза о причинах заболевания; источниках инфекции; ведущих путях и факторах передачи ВИЧ-инфекции, обусловивших возникновение заболевания. О риске заражения ВИЧ свидетельствуют: гомосексуальные половые контакты; гетеросексуальные половые контакты; внутривенное употребление наркотиков; рождение от ВИЧ-позитивных матерей (заражение во время беременности, родов или при грудном вскармливании); переливание крови и ее компонентов; инфицирование при оказании медицинской помощи; инфицирование медицинских работников при исполнении профессиональных обязанностей; грудное вскармливание женщинами ВИЧ-позитивных детей; другие контакты с кровью инфицированного ВИЧ.

Отсутствие перечисленных факторов риска заражения ВИЧ может ставить под сомнение данные лабораторных исследований, которые в таких случаях рекомендуется повторить. При повторном подтверждении диагноза ВИЧ-инфекции у лиц, не имеющих очевидных факторов заражения ВИЧ, проводится углубленное эпидемиологическое расследование для выявления причин заражения и исключения возможности передачи ВИЧ при оказании медицинской помощи.

1.1.2. Клинические критерии диагностики ВИЧ-инфекции

Наиболее характерный для ВИЧ-инфекции симптом, который может встречаться практически на всех стадиях заболевания – увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия). Лимфатические узлы у больных ВИЧ-инфекцией обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.

Особенно характерным признаком ВИЧ-инфекции является персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). Под этим термином понимают увеличение не менее 2 лимфатических узлов не менее чем в 2 не связанных между собой группах (у взрослых – за исключением паховых) до размера > 1 см (у детей – > 0,5 см), сохраняющееся в течение не менее 3 мес. Однако увеличение лимфатических узлов у больных ВИЧ-инфекцией может не соответствовать критериям ПГЛ.

О наличии ВИЧ-инфекции может свидетельствовать и обнаружение у больного заболеваний, которые обычно не развиваются у людей с нормальным иммунитетом. В частности, о высокой вероятности наличия ВИЧ-инфекции свидетельствует обнаружение у пациента хотя бы одного из так называемых СПИД-индикаторных заболеваний. Их список приведен в разделе 1.3. «Определение случая СПИДа».

Как факторы, свидетельствующие об определенной вероятности наличия ВИЧ-инфекции, могут рассматриваться развивающиеся на фоне иммунодефицита вторичные заболевания, не перечисленные в этом списке (бактериальные поражения, кандидозные стоматиты, вульвовагиниты и др.). Несмотря на то что иногда наблюдается бессимптомное течение ВИЧ-инфекции, отсутствие каких-либо ее клинических проявлений, особенно увеличения лимфатических узлов, заставляет более критично относиться к данным лабораторных исследований и повторить их.

1.1.3. Лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции

Лабораторное обследование на наличие маркеров ВИЧ выполняют при обязательном согласии пациента. Проведению этого исследования предшествует дотестовое консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции. После обследования при любом его исходе проводят послетестовое консультирование. Цели и методика проведения дотестового и послетестового консультирования описаны в соответствующем разделе.

Для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции используют различные методы обнаружения генного материала ВИЧ (РНК, ДНК), его антигенов, а также методы обнаружения антител к ВИЧ. Генный материал ВИЧ может обнаруживаться уже на 7-й день после заражения, антиген р24 – на 15-й, первые антитела – на 21-й, поздние – к 3 мес. (при наличии иммунодефицитных состояний у пациента формирование полной картины иммунного блота может увеличиваться до 12 мес.).

Стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит определение антител/антигена к ВИЧ с помощью диагностических тестов, одновременно выявляющих антитела к ВИЧ-1, ВИЧ-2 и антиген р24 и разрешенных к применению в Российской Федерации в установленном порядке. Для подтверждения результатов в отношении ВИЧ применяются подтверждающие тесты (иммунный, линейный блот), а также выявление провирусной ДНК ВИЧ и вирусной РНК ВИЧ.

У детей первых 18 мес. жизни и лиц, находящихся в инкубационном периоде (то есть в ситуации, когда антитела к ВИЧ в крови могут не выявляться или их наличие не имеет диагностического значения), для лабораторного подтверждения диагноза и своевременного назначения АРТ может быть использовано определение РНК или ДНК ВИЧ молекулярно-биологическими методами.

1.1.3.1. Обнаружение антител к ВИЧ и антигенов ВИЧ

Антитела к ВИЧ появляются у 90–95% инфицированных в течение 3 мес., у 5–9% – через 6 мес. от момента заражения, у 0,5–1% – в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружения антител – 3 нед. от момента заражения.

Обнаружение антител к ВИЧ включает 2 этапа. На первом этапе (скрининг) выявляют суммарный спектр антител против антигенов ВИЧ с использованием различных тестов, обычно иммуноферментных. На втором этапе методом иммунного блоттинга определяют антитела к отдельным антигенам вируса. Заключение о наличии или отсутствии в исследуемом образце антител к ВИЧ делают на основании результатов второго этапа.

Результаты, полученные в иммунном блоте, интерпретируются как положительные, неопределенные и отрицательные.

Положительными (позитивными) считаются пробы, в которых обнаруживаются антитела как минимум к 2 из 3 гликопротеинов ВИЧ (env).

Отрицательными (негативными) считаются сыворотки, в которых не обнаруживаются антитела ни к одному из антигенов (белков) ВИЧ.

Неопределенными (сомнительными) считаются сыворотки с белковым профилем в иммунном блоте, не отвечающим критериям позитивности. При получении неопределенного результата с белковым профилем, включающим белки сердцевины (gag) p25/24, проводится исследование для диагностики ВИЧ-2.

При получении отрицательного и сомнительного результата в иммунном или линейном блоте рекомендуется исследовать биологический образец в тест-системе для определения антигена p25/24 или ДНК/РНК ВИЧ.

Пациент с положительным результатом исследования в иммунном или линейном блоте направляется к врачу-инфекционисту уполномоченной специализированной лечебно-профилактической организации (ЛПО), осуществляющей работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции, для клинического осмотра, сбора анамнеза, установления диагноза ВИЧ-инфекции.

При получении отрицательного или неопределенного результата в подтверждающем тесте и выявлении антигена р25/24 или ДНК/РНК ВИЧ пациент также направляется для наблюдения с целью верификации диагноза ВИЧ-инфекции.

При получении отрицательного и сомнительного результатов тестирования на ВИЧ у лиц, указавших на наличие высокого риска заражения ВИЧ-инфекцией в течение последних 3 мес., обследование на ВИЧ повторяется через 2 нед.

В особых случаях (у лиц, находящихся в инкубационном периоде), когда диагноз ВИЧ-инфекции поставлен на основании клинических и лабораторных показателей (выявление ДНК/РНК ВИЧ), рекомендуется провести повторное исследование на наличие антител к ВИЧ в иммунном или линейном блоте через 6 мес., а при получении пациентом АРТ – через 12 мес.

Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, имеет свои особенности. Как у зараженных, так и у незараженных детей в первые 6–12 (иногда до 18) мес. жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения. У незараженных детей эти антитела исчезают, а у зараженных начинают вырабатываться собственные. Критерием, свидетельствующим о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции, служит обнаружение у него антител к ВИЧ в возрасте старше 18 мес. Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в возрасте старше 12 мес., рожденного от инфицированной ВИЧ матери, свидетельствует против наличия у него ВИЧ-инфекции (если он не получал грудного вскармливания и у него отсутствует иммунный дефицит).

На этапе скрининга на ВИЧ могут использоваться простые быстрые тесты для определения специфических антител к ВИЧ, которые выполняются без специального оборудования менее чем за 30 мин. В качестве исследуемого материала могут использоваться кровь, сыворотка, плазма крови и слюна (околодесневая жидкость).

Простые быстрые тесты могут применяться для тестирования беременных с неизвестным ВИЧ-статусом в предродовом периоде и при экстренном родовспоможении (для назначения медикаментозной профилактики ВИЧ-инфекции в родах), а также в других экстренных ситуациях (для решения о проведении постконтактной профилактики ВИЧ в случае аварийной ситуации), при скрининговом обследовании на ВИЧ-инфекцию в случае проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, самотестировании на ВИЧ, проведении экспресс-оценки распространенности ВИЧ-инфекции при проведении выборочных эпидемиологических исследований по ВИЧ-инфекции.

Каждое исследование на ВИЧ с применением простых (быстрых) тестов должно сопровождаться исследованием крови стандартными методами исследования на антитела к ВИЧ-1, -2 и антиген р24 или направлением пациента на обследование стандартными методами. Выявление положительных результатов простых (быстрых) тестов при обследовании на ВИЧ-инфекцию должно сопровождаться обязательным направлением пациента в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом или иную уполномоченную специализированную медицинскую организацию. Выдача заключения о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции только по результатам простого (быстрого) теста не допускается.

1.1.3.2. Обнаружение ВИЧ и его генетического материала

Генетические маркеры ВИЧ (ДНК и РНК) могут быть выявлены на ранних стадиях болезни, до того, как концентрация антител достигнет уровня, достаточного для их определения. Большое практическое значение имеет обнаружение генетического материала ВИЧ у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, так как обнаружение у них антител к ВИЧ в течение первых 1,5 лет жизни не служит подтверждением ВИЧ-инфекции.

Применяемые в настоящее время молекулярно-генетические методы позволяют провести не только качественный (определение наличия), но и количественный анализ содержания РНК ВИЧ в крови (так называемой вирусной нагрузки – ВН), что имеет большое значение для оценки эффективности АРТ.

Обнаружение генетического материала ВИЧ может служить подтверждением диагноза у лиц, находящихся в периоде «серологического окна» (инкубационный период и первые недели стадии первичных проявлений). Это необходимо для максимально быстрого начала АРТ у этих пациентов и снижения их эпидемической опасности.

Выделение и идентификация культуры ВИЧ – достоверный признак инфицирования ВИЧ, однако этот метод малодоступен, требует длительного времени, высокой квалификации исполнителей, специального оборудования. Кроме того, он достаточно дорог. Поэтому выделение вируса и его идентификацию выполняют только в научных целях или в исключительно сложных для диагностики случаях.

1.1.3.3. Неспецифические лабораторные признаки ВИЧ-инфекции

При ВИЧ-инфекции может наблюдаться снижение абсолютного и относительного количества лимфоцитов, особенно CD4+-лимфоцитов, инверсия соотношения CD4+/CD8+ (снижение этого значения < 1), нарастание количества иммуноглобулинов, проявления цитопенического синдрома и другие изменения. Обнаружение этих признаков – дополнительное свидетельство в пользу ВИЧ-инфекции, однако эти изменения неспецифичны: могут отсутствовать, иметь индивидуальные колебания у разных пациентов, встречаться при других заболеваниях.

1.2. Постановка клинического диагноза ВИЧ-инфекции

После подтверждения факта наличия у пациента ВИЧ-инфекции следует установить полный клинический диагноз заболевания, который позволит определить дальнейшую тактику ведения пациента. При необходимости для этого проводят дополнительное обследование. Для постановки клинического диагноза необходимо определить стадию и фазу ВИЧ-инфекции.

Согласно действующей в России классификации ВИЧ-инфекции, стадия и фаза заболевания устанавливаются только на основании клинических проявлений (наличие вторичных заболеваний). Уровень РНК ВИЧ или CD4+-лимфоцитов не являются критерием для определения клинической стадии или фазы заболевания, однако эти показатели используются для оценки состояния пациента.

1.2.1. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений.

Варианты течения:

2А. Бессимптомная.

2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.

2В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Субклиническая стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний.

4А. Потеря массы тела < 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы:

• фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ);
• фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРТ, на фоне АРТ).

4Б. Потеря массы тела > 10%; необъяснимые диарея или лихорадка более 1 мес.; повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; локализованная саркома Капоши; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай:

• фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ);
• фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРТ, на фоне АРТ).

4В. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания: пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы;

• фаза прогрессирования (на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ);
• фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой АРТ, на фоне АРТ).

В варианте классификации, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г. № 166, предусматривалась также стадия 5 – «терминальная». Однако в настоящее время в связи с появлением эффективной АРТ постановка этой стадии не рекомендуется.

1.2.2. Характеристика стадий ВИЧ-инфекции

Стадия 1 – стадия инкубации – период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 4 нед. до 3 мес. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет, и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставят на основании эпидемиологических данных; он может быть лабораторно подтвержден обнаружением в крови пациента ВИЧ, его антигенов, нуклеиновых кислот.

Стадия 2 – стадия первичных проявлений. В этот период продолжается активная репликация ВИЧ, однако уже проявляется первичный ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических симптомов и/или выработки антител. Считается, что пациент находится в стадии острой ВИЧ-инфекции в течение 12 мес. после сероконверсии (появления антител к ВИЧ).

Стадия первичных проявлений может протекать в нескольких формах.

2А – бессимптомная, когда какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется при этом лишь выработкой антител.

2Б – острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний может проявляться разнообразными клиническими симптомами. Чаще всего это увеличение лимфатических узлов, лихорадка, фарингит, высыпания (уртикарные, папулезные, петехиальные) на коже и слизистых оболочках, реже – боли в мышцах и суставах. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. Иногда развивается так называемый асептический менингит, для которого характерен менингеальный синдром, однако спинномозговая жидкость визуально и цитологически не изменена, хотя ее давление и повышено. Изредка развивается серозный менингит.

Поскольку клиническая картина острой ВИЧ-инфекции часто напоминает корь, краснуху, инфекционный мононуклеоз, ее иногда описывают как «мононуклеозоподобный синдром», «краснухоподобный синдром». Сходство с инфекционным мононуклеозом усиливает и появление в крови больных острой ВИЧ-инфекцией широкоплазменных лимфоцитов (мононуклеаров). Мононуклеозоподобная или краснухоподобная картина отмечается у 15–30% больных острой ВИЧ-инфекцией. У большинства же развиваются 1–2 вышеперечисленных симптома в любых сочетаниях. У отдельных больных могут возникать поражения аутоиммунной природы. В целом острую стадию ВИЧ-инфекции регистрируют у 50–90% инфицированных лиц в первые 3 мес. после заражения. Начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию, поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к ВИЧ или результаты анализа могут быть «сомнительными». В этом случае при наличии клинических признаков, возможно связанных с острой ВИЧ-инфекцией, целесообразно провести исследование крови на наличие ДНК или РНК ВИЧ.. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение количества CD4+-лимфоцитов.

2В – острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями. В 10–15% случаев у больных острой ВИЧ-инфекцией на фоне снижения количества CD4+-лимфоцитов и развившегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и др.). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония) и в редких случаях даже иметь смертельный исход.

Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно она составляет 2–3 нед. Исключение составляет увеличение лимфатических узлов, которое может сохраняться на протяжении всего заболевания. Клинические проявления острой ВИЧ-инфекции могут рецидивировать.

У подавляющего большинства пациентов стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции переходит в субклиническую, однако у некоторых может, минуя ее, сразу переходить в стадию вторичных заболеваний. Поскольку клиниеские проявления острой ВИЧ-инфекции не специфичны, у большинства пациентов заболевание на этой стадии не диагностируется.

Стадия 3 – субклиническая – характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства CD4+-лимфоцитов. В крови обнаруживают антитела к ВИЧ; скорость репликации вируса, в сравнении со стадией первичных проявлений, замедляется. Единственным клиническим проявлением заболевания служит увеличение лимфатических узлов, которое, однако, может отсутствовать. Могут (чаще у детей) отмечаться такие лабораторные изменения, как анемия, тромбоцитопения, в том числе приводящие к клиническим проявлениям нарушения гемостаза. Продолжительность субклинической стадии может варьировать от 2–3 до 20 и более лет, в среднем она составляет 6–7 лет. В этот период отмечается постепенное снижение количества CD4+-лимфоцитов в среднем со скоростью 50–70 клеток/мкл в год.

Стадия 4 – стадия вторичных заболеваний. Продолжается и нарастает репликация ВИЧ, которая сопровождается гибелью CD4+-лимфоцитов и истощением их популяции. Это приводит к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) инфекционных и/или онкологических заболеваний (которые также могут иметь инфекционную природу). Клинические проявления оппортунистических заболеваний, наряду с лимфаденопатией, сохраняющейся у большинства больных, и обусловливают клиническую картину стадии вторичных заболеваний.

В зависимости от спектра и тяжести вторичных заболеваний выделяют

стадия 4А (обычно развивается через 6–7 лет от момента заражения). Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с количеством CD4+-лимфоцитов около 350 клеток/мкл;

стадия 4Б (через 7–10 лет от момента заражения) — кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные конституциональные симптомы (потеря массы тела < 10%, лихорадка), поражение периферической нервной системы. Признаком перехода ВИЧ-инфекции в стадию 4Б может являться туберкулез, ограниченный одной анатомической областью. Например, это может быть туберкулез легких, в том числе с поражением бронхиальных лимфоузлов, или внелегочный туберкулез, но с поражением одного органа. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с количеством CD4+-лимфоцитов 200–350 клеток/мкл;

стадия 4В (через 10–12 лет от момента заражения) характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы. Обычно стадия 4В развивается у пациентов с количеством CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл;

Характерные для стадии 4 вторичные заболевания могут исчезать, по крайней мере, на какое-то время. Поэтому в стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (на фоне отсут­ствия АРТ или на фоне АРТ при ее начале или недостаточной эффективности) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой АРТ, на фоне АРТ).

В 1989 г., когда создавалась отечественная классификация ВИЧ-инфекции, в ней была выделена стадия 5 – терминальная. Это было обусловлено тем, что высокоактивной АРТ (ВААРТ) тогда еще не существовало, и, несмотря на адекватную (по тем временам) терапию, имеющиеся у больных вторичные заболевания приобретали необратимый характер, и пациенты погибали в течение нескольких месяцев после развития тяжелых вторичных заболеваний. В настоящее время даже у пациентов с уровнем CD4+-лимфоцитов, близким к 0, и тяжелыми вторичными заболеваниями лечение ВИЧ-инфекции не является бесперспективным, поэтому постановка диагноза «ВИЧ-инфекция, терминальная стадия» не рекомендуется.

1.2.3. Обоснование и формулировка диагноза ВИЧ-инфекции

При постановке диагноза ВИЧ-инфекции в медицинскую документацию записывают сам диагноз и его обоснование.

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические и лабораторные данные, на основании которых поставлен диагноз ВИЧ-инфекции. При формулировке диагноза констатируют наличие ВИЧ-инфекции, указывают стадию и фазу заболевания. Стадию заболевания определяют по наиболее тяжелому состоянию, которое когда-либо отмечалось у пациента, то есть устанавливать пациенту более ранню стадию заболевания, после того, как была установлена более поздняя нельзя, даже если была отмечена положительная динамика и состояние пациента улучшилось.

Необходимо также указать вторичное заболевание (или заболевания), обусловившее стадию болезни и, если ВИЧ-инфекция находится в стадии прогрессирования, указать заболевание (или заболевания), обусловившее фазу прогрессирования.

Помимо вторичных заболеваний, то есть заболеваний, развивающихся вследствие характерного для ВИЧ-инфекции иммунодефицита, у больных ВИЧ-инфекцией часто отмечаются заболевания, имеющие сходные с ВИЧ-инфекцией механизмы передачи (сифилис и другие ИППП, гепатиты В и С) или способствующие заражению ВИЧ (наркомания). Кроме того, у больных ВИЧ-инфекцией, как и у прочих пациентов, могут отмечаться другие сопутствующие заболевания, которые также должны быть отражены в диагнозе.

Примеры:

1. ВИЧ-инфекция. Субклиническая стадия (3). Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

2. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4А) в фазе прогрессирования. Кандидозный стоматит.

3. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4Б) в фазе прогрессирования в отсутствие АРТ. Рецидивирующий опоясывающий лишай. Кандидозный стоматит. Сопутствующее заболевание – ХГС.

4. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4Б) в фазе ремисси на фоне АРТ. Рецидивирующий опоясывающий лишай в анамнезе. Сопутствующее заболевание – ХГС.

5. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4В) в фазе прогрессирования на фоне АРТ. Пневмоцистная пневмония. Кандидозный стоматит.

6. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4В) в фазе ремиссии на фоне АРТ. Пневмоцистная пневмония в анамнезе.

Пациентам, наблюдающимся в связи с эпидемически значимым контактом по ВИЧ-инфекции, устанавливают эпидемиологический диагноз:

• детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей – «Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции»;
• прочим пациентам – «Контакт по ВИЧ-инфекции».

С этим диагнозом пациента наблюдают, пока диагноз ВИЧ-инфекции не будет подтвержден или опровергнут.

1.3. Определение случая СПИДа

Случай СПИДа регистрируется, когда у больного ВИЧ-инфекцией развивается хотя бы одно из заболеваний или состояний, определенных экспертами как состояния, индикаторные для СПИДа (СПИД-индикаторные состояния). Список этих состояний периодически изменяется (расширяется) экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Центров по контролю за заболеваниями США (CDC). С 1993 г. CDC и с 2007 г. ВОЗ рекомендовали учитывать как случаи СПИДа также пациентов с количеством CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл.

Согласно принятым в России критериям (Приказ Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г. № 166), случай СПИДа регистрируется, если у больного ВИЧ-инфекцией диагностируют хотя бы одно из перечисленных ниже заболеваний (при отсутствии других причин для их развития), количество CD4+-лимфоцитов в крови при этом не учитывается:

• гистоплазмоз (диссеминированный или внелегочный);
• изоспороз кишечника хронический (более 1 мес.);
• иммунобластная саркома;
• инфекция ВПГ (хронические язвы, не заживающие более 1 мес, или бронхит, пневмония, эзофагит);
• кандидоз трахеи, бронхов, легких, пищевода;
• кокцидиоидомикоз (диссеминированный или внелегочный);
• криптококкоз внелегочный;
• криптоспоридиоз с диареей более 1 мес.;
• лимфома Беркитта;
• лимфома мозга первичная;
• микобактериозы, вызванные M. avium-intracellulare или М. kansasii, или другими не туберкулезными микобактериями (диссеминированные или c внелегочными проявлениями, кожи, шейных или воротных лимфатических узлов);
• пневмоцистная пневмония;
• пневмония возвратная (2 и более эпизода в течение 1 года);
• прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
• прогрессирующая деменция, приводящая к затруднению повседневной деятельности;
• рак шейки матки инвазивный;
• сальмонеллезная (но не тифо-паратифозная) возвратная септицемия;
• саркома Капоши;
• синдром истощения – потеря массы тела >10% от исходной, или диарея продолжительностью не менее 1 мес., или лихорадка более 1 мес.
• туберкулез внелегочный;
• туберкулез легких;
• токсоплазмоз головного мозга у пациентов старше 1 мес.;
• ЦМВ-инфекция (поражение других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 1 мес.; ЦМВ-ретинит с потерей зрения);
• энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ;

Если у больного ВИЧ-инфекцией нет ни одного из вышеперечисленных заболеваний, диагноз «СПИД» неправомерен.

1.4. Состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией, в международной классификации болезней (МКБ)

Международная классификация болезней (МКБ) представляет собой инструмент для регистрации и группировки патологий и факторов, влияющих на здоровье. Она выделяет категории болезней и состояний, связанных со здоровьем, систематизирует потенциальные причины заболевания или смерти. Цель МКБ – обеспечить систематическую регистрацию, интерпретацию и сравнение данных о заболеваемости и смертности, собранных в разных странах или регионах в разное время. Периодически ВОЗ обновляет МКБ, принимая новые ее версии. В настоящее время в России используется МКБ десятого пересмотра (МКБ-10). Планировавшийся с 2025 г. переход на последнюю принятую ВОЗ версию МКБ-11 решением Минздрава перенесен на неопределенный срок.

1.4.1. Состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией, в МКБ-10

Ниже приводятся состояния и медицинские услуги, связанные с ВИЧ-инфекцией, имеющиеся в МКБ-10.

• B20 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней.
• B20.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции.
• B20.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций.
• B20.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания.
• B20.3 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций.
• B20.4 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза.
• B20.5 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов.
• B20.6 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii (jirovecii).
• B20.7 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций.
• B20.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней.
• B20.9 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней.
• B21 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований.
• B21.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши.
• B21.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта.
• B21.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом.
• B21.3 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей.
• B21.7 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований.
• B21.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований.
• B21.9 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований.
• B22 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней.
• B22.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии.
• B22.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита.
• B22.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома.
• B22.7 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках.
• B23 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний.
• B23.0 – Острый ВИЧ-инфекционный синдром.
• B23.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями персистентной генерализованной лимфаденопатии.
• B23.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках.
• B23.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний.
• B24 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная.
• F02.4 – Деменция при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (В22.0).
• R75 – Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ].
• Z11.4 – Специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].
• Z20.6 – Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].
• Z21 – Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].
• Z71.7 – Консультирование по вопросам, связанным с вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].
• Z83.0 – В семейном анамнезе болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].

Раздел, посвященный ВИЧ-инфекции, в МКБ-10 создан на основе классификации, предложенной CDC в 1986 г. и отражавшей представления о ВИЧ-инфекции, существовавшие в то время. В 1993 г. CDC отказались от использования этой классификации и приняли новую, основанную на других принципах.

МКБ-10, в отличие от вышеприведенной Российской классификации ВИЧ-инфекции и аналогичных зарубежных классификаций, наиболее известными из которых являются классификации ВОЗ и CDC (классификации такого типа иногда называются классификациями стадий ВИЧ-инфекции), предназначена не для клинической практики (определения стадии ВИЧ, прогноза течения заболевания, определения тактики ведения больного), а исключительно для статистических целей. Поэтому прямых параллелей между ней и клиническими классификациями стадий ВИЧ-инфекции нет.

Например, состояние, определяемое в МКБ-10 как «B20.4 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза», может отмечаться при стадиях и 2В, и 4А, и 4Б, и 4В, и 5, по классификации ВОЗ – при стадиях 1, 2. 3, 4, по классификации CDC это клинические категории А, В, С.

Кроме того, поскольку для ВИЧ-инфекции характерна полиэтиологичность и полиорганность вторичных заболеваний, значительная часть (если не большинство) пациентов, находящихся в стадии вторичных заболеваний, особенно 4В, могут быть отнесены к категории «B22.7 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках», что затушевывает частоту и роль каждого из вторичных заболеваний, особенно 4В, и делает невозможным определение прогноза течения болезни и причины смерти. То есть, при использовании категории B22.7 провести анализ течения ВИЧ-инфекции на поздней стадии болезни, установить спектр вторичных заболеваний, послуживших причиной постановки диагноза СПИДа или смерти, а, следовательно, ретроспективно оценить адекватность принимаемых диагностических и терапевтических мер, не представляется возможным.

Еще сложнее отразить с помощью МКБ-10 бессимптомную стадию ВИЧ-инфекции (стадия 3 в Российской классификации, стадия 1 в классификации ВОЗ, клиническая категория А в классификации CDC 1993 г.). Формально в МКБ-10 ей могли бы соответствовать следующие состояния: «Z21 – Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]»; «B23.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями персистентной генерализованной лимфаденопатии»; «B23.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках».

Однако состояния, относящиеся в МКБ-10 к категории Z, в частности Z21, не относятся к болезням. То есть если обозначать бессимптомных больных ВИЧ-инфекцией, у которых нет лимфаденопатии, гематологических или иммунологических изменений, кодом Z21, это значит, что надо не считать их больными ВИЧ-инфекцией (что противоречит современным представлением об этом заболевании), признать, что они не нуждаются в лечении и исключить их из официальной статистики. Поэтому использовать код Z21 для кодирования пациентов с бессимптомной ВИЧ-инфекцией не рекомендуется.

1.4.2. Состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией, в МКБ-11

Ниже приведены группы состояний и медицинских услуг, связанных с ВИЧ-инфекцией, представленные в рубриках МКБ-11:

• 1C60 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, в сочетании с туберкулезом.
• 1C60.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, клиническая стадия 1, в сочетании с туберкулезом.
• 1C60.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, клиническая стадия 2, в сочетании с туберкулезом.
• 1C60.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, клиническая стадия 3, в сочетании с туберкулезом.
• 1C60.3 – Болезнь, вызванная ВИЧ, клиническая стадия 4, в сочетании с туберкулезом.
  • o 1C60.30 – Саркома Капоши, связанная с болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека, в сочетании с туберкулезом.
  • o 1C60.3Y – другая уточненная болезнь, вызванная ВИЧ, клиническая стадия 4, ассоциированная с туберкулезом.
  • o 1C60.3Z – Болезнь, вызванная ВИЧ, клиническая стадия 4, в сочетании с ТБ, неуточненная.
• 1C60.Z – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, в сочетании с туберкулезом, неуточненная клиническая стадия.
• 1C61 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, в сочетании с малярией.
• 1C61.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, клиническая стадия 1, в сочетании с малярией.
• 1C61.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, клиническая стадия 2, в сочетании с малярией.
• 1C61.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, клиническая стадия 3, в сочетании с малярией.
• 1C61.3 – Болезнь, вызванная ВИЧ, клиническая стадия 4, в сочетании с малярией.
  • o 1C61.30 – Саркома Капоши, связанная с болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека, в сочетании с малярией.
  • o 1C61.3Y – Другая уточненная болезнь, вызванная ВИЧ, клиническая стадия 4, в сочетании с малярией.
  • o 1C61.3Z – Болезнь, вызванная ВИЧ, клиническая стадия 4, в сочетании с малярией, неуточненная.
• 1C61.Z – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, в сочетании с малярией, неуточненная клиническая стадия.
• 1C62 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, без упоминания туберкулеза или малярии.
• 1C62.0 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, клиническая стадия 1, без упоминания о туберкулезе или малярии.
• 1C62.1 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, клиническая стадия 2, без упоминания о туберкулезе или малярии.
• 1C62.2 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, клиническая стадия 3, без упоминания о туберкулезе или малярии.
• 1C62.3 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, клиническая стадия 4, без упоминания о туберкулезе или малярии.
• 1C62.Z – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, без упоминания ассоциированной болезни или патологического состояния, неуточненная клиническая стадия.

Состояния, связанные с ВИЧ, указаны в других разделах МКБ-11:

• 1E51.00 – Хронический гепатит B и ВИЧ-инфекция, коинфекция.
• 4B23 – Воспалительный синдром восстановления иммунитета.
• 6D85.3 – Деменция, обусловленная вирусом иммунодефицита человека.
• 9B72.01 – ВИЧ-ретинит.
• KA62.6 – Врожденная инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека.
• MA14.0 –Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека.
• MG24.1 – Страх вируса иммунодефицита человека.
• MG53.0 – Резистентность вируса иммунодефицита человека к антиретровирусной терапии.
• QA08.4 – Специальное скрининговое обследование для выявления инфицирования вирусом иммунодефицита человека.
• QA14 – Обращение в медицинские организации для консультирования по поводу инфицирования вирусом иммунодефицита человека.
• QC90.6 – Контакт с больным или возможность заражения вирусом иммунодефицита человека.

Для сопоставления состояний, описываемых предыдущей версией системы, с нынешней, можно пользоваться внедренной в МКБ-11 системой «посткоординации».

Эта система позволяет связывать рубрику, выбранную по ВИЧ-инфекции, с кодами вторичных заболеваний (например: CA40.20 – Пневмония, вызванная пневмоцистой; 1F57 – Токсоплазмоз и т. д)..

МКБ-11 отличается от МКБ-10 принципиально новым подходом к формированию раздела, посвященного ВИЧ-инфекции. МКБ-10 строилась на основе классификации ВИЧ-инфекции, предложенной CDC в 1986 г., и отражала в основном наличие тех или иных вторичных заболеваний, независимо от их тяжести. МКБ-11 основана на классификации ВОЗ (последняя версия 2007 г.) и отражает стадии ВИЧ-инфекции в зависимости от наличия или тяжести вторичных заболеваний. То есть она может использоваться не только в статистических, но и в клинических целях, отражая тяжесть и прогноз течения заболевания.

Сопоставляя классификацию стадий ВИЧ инфекции, предложенную ВОЗ, и современную версию Российской классификации, можно отметить, что стадии 1 по классификации ВОЗ соответствуют стадии 1, 2, 3 по российской классификации, стадии 2 – стадия 4А, стадии 3 – стадия 4Б, стадии 4 – стадия 4В.

1.5. Медико-социальная экспертиза трудоспособности больных ВИЧ-инфекцией

В связи со старением когорты больные ВИЧ-инфекцией, как и пациенты с другими заболеваниями, могут быть направлены на медико-социальную экспертизу для определения степени утраты трудоспособности. Наличие ВИЧ-инфекции само по себе не является причиной нетрудоспособности взрослого человека. Нетрудоспособность больного ВИЧ-инфекцией определяется тяжестью течения вторичных и сопутствующих заболеваний. Каждую ситуацию необходимо рассматривать с учетом индивидуальных особенностей больного (Приказ Министерства труда и социального развития РФ от 27.08.2019 № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»).