Метод ДКП заключается в приеме антиретровирусных препаратов ВИЧ-негативными людьми с высоким риском эпидемиологически значимого контакта с носителем ВИЧ. ВОЗ относит к таковым мужчин, имеющих сексуальные отношения с мужчинами; трансгендеров; работников коммерческого секса; потребителей инъекционных наркотиков. Как особую группу можно рассматривать не инфицированных ВИЧ партнеров больных ВИЧ-инфекцией, которые не получают АРТ или еще не достигли подавленной ВН. У этой группы ДКП ВИЧ практически переходит в постконтактную. ДКП рекомендуется применять в комбинации с другими профилактическими мероприятиями с целью максимального воздействия на снижение уровня передачи ВИЧ-инфекции.

Достаточная эффективность (достоверное снижение вероятности инфицирования) и безопасность метода в ходе нескольких исследований была доказана (A1) только для перорального приёма TDF и сочетания TDF + FTC и TAF + FTC (в России не зарегистрирован). При этом показанная в разных клинических исследованиях эффективность ДКП значительно варьирует в разных регионах и целевых группах, что в основном связано с уровнем приверженности пациентов. В настоящее время проводятся исследования и других схем ДКП, в том числе с парентеральным применением препаратов и лекарственных форм пролонгированного действия. По состоянию на сентябрь 2019 г. возможность применения в целях ДКП указана только в инструкции по применению комбинированного препарата TDF/FTC.

Показаниями для назначения ДКП являются высокий риск заражения ВИЧ-инфекцией и готовность пациента тщательно соблюдать рекомендации врача в отношении ДКП, включая режим приема препаратов и периодическое тестирование на ВИЧ. ВОЗ рекомендует проводить ДКП, если распространенность ВИЧ в группе риска, к которой относится пациент, составляет 3% и более.

Противопоказанием к проведению ДКП является наличие ВИЧ-инфекции, а также клинических и лабораторных признаков, позволяющих заподозритеть острую ВИЧ-инфекцию, клиренс креатинина менее 60 мл/мин, непереносимость препаратов для ДКП.

8.1 Проведение ДКП

Перед началом ДКП рекомендуется провести оценку особенностей рискованного поведения и наличия мотивации на прохождение курса ДКП методом мотивационного интервью.

Перед началом ДКП проводится консультирование пациента, в ходе которого он должен получить информацию о:

• целях и принципе действия ДКП, ее эффективности, роли в комплексе мер, направленных на профилактику ВИЧ-инфекции;
• принципе добровольности участия в программе ДКП;
• том, что пациент должен принимать препарат строго в соответствии с рекомендациями врача;
• методах профилактики ВИЧ-инфекции, в том числе мерах, направленных на снижение риска контакта с ВИЧ; о том, что использование презервативов и любрикантов повышает эффективность ДКП, дополнительно снижая риск заражения ВИЧ половым путем;
• необходимости применения мер, направленных на профилактику других ИППП и болезней, передающихся через кровь, включая барьерные методы; мерах защиты от нежелательной беременности;
• режиме приема применяемых препапратов;
• возможных побочных эффектах и действиях при их возникновении. Наиболее частыми побочными эффектами при применении TDF являются тошнота и метеоризм, при применении FTC – сыпь и головная боль. Также пациента необходимо информировать о нечастых, но значимых побочных эффектах TDF – нефротоксичности и влиянии на минеральный обмен;
• возможных лекарственных взаимодействиях препаратов, применяемых для ДКП, в частности, о возможном суммировании токсического эффекта при сочетании с другими нефротоксичными препаратами (например, некоторыми противогерпетическими и применяемыми при лечении гепатита С);
• необходимости регулярного медицинского наблюдения

8.2. Обследование перед началом ДКП

При обследовании перед началом ДКП необходимо убедиться, что участник не инфицирован ВИЧ, и оценить, нет ли противопоказаний или ограничений к назначению предназначенных для ДКП препаратов. В частности, TDF и FТС подавляют размножение не только ВИЧ, но и ВГВ, поэтому при наличии этой инфекции их назначение с последующей отменой может вызвать обострение течения гепатита. Наличие ХГВ не является противопоказанием к назначению ДКП, однако при ее проведении или решении о ее отмене у этих пациентов факт наличия гепатита должен учитываться. Кроме того, TDF может оказывать нефротоксическое действие (его назначение при клиренсе креатинина более 60 мл/мин противопоказано) и влиять на минеральный обмен, в частности, на кальцификацию костной ткани, что особенно актуально для женщин старшего возраста. Рекомендуется также проведение исследования на наличие заболеваний, часто встречающихся у пациентов, имеющих высокий риск заражения ВИЧ (гепатиты В и С, ИППП).

Пациенту должна быть предоставлена информация о том, что прием препаратов для ДКП может не дать немедленного профилактического эффекта. В течение 7 дней после начала приема происходит нарастание концентрации препарата в тканях до уровня, обеспечивающего максимальный профилактический эффект.

Люди могут рассмотреть возможность прекращения приема ДКП, если они более не подвергаются высокому риску заражения ВИЧ-инфекцией. Однако прекращать прием ДКП рекомендуется не ранее, чем через 28 дней после последнего рискованного контакта, который мог повлечь риск заражения ВИЧ. Это позволит сохранить защитный эффект ДКП.

На участие в программе ДКП необходимо получить добровольное информированное согласие участника.

Рекомендуется проводить:

• консультацию врача-инфекциониста (помимо консультирования участника, при сборе анамнеза и физикальном осмотре необходимо обратить внимание на наличие признаков острой ВИЧ-инфекции и симптомов ИППП). В случае необходимости проводят консультации других специалистов;
• исследование на антитела к ВИЧ в крови (желательно тест-системами, выявляющими и антиген р24). Давность теста не должна превышать 1 нед. Применение с этой целью определения антител в слюне не рекомендуется из-за возможной более низкой чувствительности;
• исследование функции почек (общий анализ мочи, определение креатинина в крови и подсчет клиренса креатинина). При клиренсе креатинина менее 60 мл/мин назначение ТDF, а следовательно и ДКП, противопоказано;
• тестирование на гепатит В (исследование на HBsAg и анти-HBc суммареые). При положительном результате проводятся дальнейшие действия, определяемые алгоритмом диагностики гепатита В;
• исследование на антитела к ВГС;
• серологическое исследование на сифилис;
• для женщин – тест на беременность.

8.3. Схемы проведения ДКП

Для ДКП могут использоваться следующие схемы:

• TDF 300 мг + FТС 200 мг 1 раз в сутки.
• TDF/FТС в виде комбинированного препарата с фиксированной комбинацией доз 1 раз в сутки.
• TDF – 300 мг 1 раз в сутки (данная схема имеет меньшую эффективность при равной безопасности, поэтому может рассматриваться лишь как приемлемая).

Следует учитывать, что в утвержденных в России инструкциях по применению этих препаратов указание на возможность использования с целью профилактики ВИЧ-инфекции есть только для комбинированного препарата TDF/FТС с фиксированной комбинацией доз. Применение других схем будет являться назначением «вне показаний», и пациент должен быть об этом информирован.

8.4. Наблюдение во время проведения ДКП

Цель – консультирование пациента по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, выяснение ВИЧ-статуса пациента, формирование и оценка приверженности, выявление и коррекция побочных эффектов, выявление возможных сопутствующих заболеваний, в том числе вирусных гепатитов и ИППП.

Рекомендуемые обследования:

• консультация врача-инфекциониста – через 1 и 3 мес. после начала ДКП, далее – каждые 3 мес. При консультациях следует обращать особое внимание на признаки, позволяющие заподозрить наличие острой ВИЧ-инфекции и ИППП. При необходимости назначение консультаций других специалистов;
• тест на антитела к ВИЧ – через 1 и 3 мес. после начала ДКП, далее – каждые 3 мес.;
• тест на беременность для женщин, которые могут забеременеть, – каждые 3 мес.;
• тест на креатинин и подсчет клиренса креатинина – через 3 и 6 мес., затем – каждые 6 мес. При заболеваниях, сопровождающихся нарушениями функции почек (сахарный диабет, гипертоническая болезнь) это исследование надо проводить чаще. При клиренсе креатинина < 60 мл/мин ДКП следует прекратить. Если клиренс креатинина снижен, но не достиг этого уровня, рекомендуется консультация нефролога, а решение о продолжении ДКП принимается в индивидуальном порядке;
• серологические исследования на гепатиты В и С, сифилис – каждые 6 мес.;

Несмотря на то что TDF отрицательно влияет на минерализацию костей, проведение специальных исследований минерального обмена, в частности, DEXA-сканирования, при ДКП не рекомендуется. Однако вопрос об их целесообразности может возникать при длительном (более 1 года) проведении ДКП или у пациентов с повышенным риском остеопороза.

По завершении 12 мес. ДКП рекомендуется обсудить с пациентом вопрос о целесообразности ее продолжения. В случае прекращения ДКП по любой причине и на любом сроке рекомендуется провести тестирование пациента на ВИЧ. Также проводится консультирование по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.