Симбиотическая микрофлора влагалища женщин представляет собой один из сложнейших биоценозов организма человека. Состояние его, как и биоценозов других областей тела человека, подвержено влиянию массы различных факторов внутренней и внешней среды. Сформировавшиеся в процессе эволюции взаимоотношения организма хозяина и его микрофлоры стали важным механизмом в сохранении его гомео­стаза. Уже давно в практической медицине прибегают к использованию характеристик микробных пейзажей человеческого организма для оценки состояния его здоровья. Важную роль при этом играют методы изучения микробиоценозов. Обычно в исследованиях отталкиваются от принятых числовых критериев основных представителей симбиофлоры. Существуют различные рекомендации для практических микробиологов вплоть до стандарта [1]. Хотя совершенно ясно, что понятие «стандарт» в данном случае вряд ли совместимо с изучаемым объектом. Последний слишком сложен и изменчив, чтобы поместить его в «прокрустово ложе» неизменных критериев. Наверное, рано предлагать стандарты. Одним из важных событий в микробной экологии человека являются сдвиги в состоянии его симбиотической микрофлоры, возникающие под влиянием урбанизации. Можно говорить о стрессе, который испытывает человеческая популяция под воздействием нарастающего загрязнения среды ее обитания. Особенно это заметно в больших городах (мегаполисах) с их интенсивным автомобильным движением [2]. Представляется очевидной необходимость постоянного наблюдения (мониторинга) за состоянием симбиотической микрофлоры у лиц разных полов и возрастных групп. К сожалению, нет еще единых представлений о том, какой качественный и количественный состав микрофлоры должен использоваться для оценки состояний нормальных биоценозов.

Возвращаясь к микрофлоре влагалища, следует сказать, что принятые ранее нормы по оценке так называемой «чистоты влагалища» по присутствию лактобацилл (ЛБ) не всегда адекватно характеризуют состояние местного биоценоза. Так, в наших рутинных исследованиях у женщин с жалобами на функцию половых органов иногда отмечалась сравнительно высокая концентрация ЛБ, а у пациенток, не предъявляющих жалоб, напротив, их количество было невелико. Предположительно это можно также связывать с широким применением современными женщинами интимной косметики, препараты которой могут содержать компоненты, обладающие бактерицидными свойствами (например, масло чайного дерева и др.). Эти косметические рецептуры могут подавлять рост не только условно-патогенной микрофлоры (УПМ), но и ЛБ.

Важная защитная роль в патогенезе вагинозов приписывается ЛБ, образующим перекись водорода [3, 4]. Однако выявление указанного параметра не вошло в практику исследования при оценке состояния микрофлоры влагалища у пациенток с неспецифическими вагинитами. Определенная роль в защите слизистой оболочки влагалища от колонизации патогенными и условно-патогенными бактериями отводится антагонистической активности ЛБ [5–7]. В частности, активность проявляется в отношении стрептококков серогруппы В (СГВ), которые, согласно существующим представлениям, играют важную роль в инфекционной патологии у новорожденных детей [8].

В связи с вышеизложенным было решено провести исследование микрофлоры слизистой оболочки влагалища у клинически здоровых женщин репродуктивного возраста, а также изучить способность к пероксидообразованию выделенных из влагалища ЛБ и их антагонистическую активность в отношении СГВ.

Материалы и методы

Изучена микрофлора влагалища у 272 женщин репродуктивного возраста. Исследование проводили при диспансеризации в основном клинически здоровых женщин, не предъявляющих жалоб. Слизь для исследования забирали стандартным стерильным тампоном с задней стенки влагалища. Полученный материал отбивали с тампонов в пробирках с бульоном, содержащим криопротектор, и сохраняли до момента исследования при температуре -70 °C. Перед исследованием пробирки оттаивали при комнатной температуре. Затем материал раститровывали по пробиркам с раствором Рингера–Локка методом последовательных десятикратных разведений. Содержимое пробирок высевали на ряд плотных питательных сред, позволяющих поддерживать рост искомых микроорганизмов: кровяной агар, агар Эндо, агар для выделения энтерококков, агар для выделения коринебактерий, желточно-солевой агар, МРС-агар, агар Сабуро, агар Шедлера и шоколадный агар. Чашки инкубировали в термостате при 36,5 °С до 48 ч. Чтобы получить рост отдельных изолированных колоний, высев на питательные среды производили из разных разведений. Выделение, идентификацию и подсчет микроорганизмов осуществляли по общепринятым методикам. Для культивирования анаэробных и микроаэрофильных видов использовали системы типа GasPack, работающие по принципу химической адсорбции кислорода. Колонии выросших микроорганизмов подсчитывали и подвергали идентификации традиционными методами. Единицей измерения служили КОЕ/мл (колониеобразующие единицы в 1 мл жидкости). Для идентификации анаэробных и некоторых факультативно-анаэробных микроорганизмов по необходимости использовали тест-системы BBL Crystal («Becton Dickinson», США), а для идентификации дрожжеподобных грибов – тест-системы API Candida («bioMérieux», Франция).

Изучили антагонистическую активность 155 штаммов ЛБ. Для этого применяли технику отсроченного антагонизма в нашей модификации. Чистую культуру ЛБ наносили на чашку со средой МРС в виде бляшек диаметром около 2 мм, затем инкубировали в термостате 24 ч и наслаивали поверх выросших бляшек культуры расплавленную и остуженную до 40 °С агаровую среду, содержащую взвесь СГВ. После застывания агара чашки помещали в термостат на 24 ч. Зону задержки роста оценивали в мм по диаметру зоны полного отсутствия роста СГВ в слое агаровой среды вокруг бляшек ЛБ.

Образование перекиси водорода у ЛБ определяли по методу F.W. Kraus и соавт. [9] в нашей модификации. Чистую культуру ЛБ культивировали в аэробных условиях на среде с бензидином. Продуцирующие перекись водорода микроорганизмы были окрашены в черный либо в темно-серый цвет с почернением среды рядом с колониями.

Результаты и обсуждение

При анализе полученных данных предпринята попытка создания нескольких групп пациенток. Сначала распределили всех женщин по группам в зависимости от числа выделенных у них ЛБ и УПМ. Однако нам не удалось выявить каких-либо заметных взаимосвязей между числом УПМ и ЛБ. Поэтому было решено проверить, как будет влиять на присутствие различных видов факультативных анаэробов (ФА) и облигатных анаэробов (АН) возрастающее на один порядок соотношение числа ЛБ к числу всех прочих микроорганизмов. Критерием включения в исследование являлась степень преобладания числа ЛБ над прочей микрофлорой. При этом показатели рассчитывали в десятичных логарифмах (lg). В каждой группе женщин подсчитали среднюю концентрацию упомянутых микроорганизмов, а полученные данные представили в виде диаграммы (см. рисунок).

Как показано на рисунке, по мере десятикратного повышения преобладания ЛБ над остальной микрофлорой отмечается падение среднего числа ФА, АН и рост числа ЛБ. В представленной динамике роста можно было выделить 2 пограничные точки (2 lg и 3 lg), когда отмечался наиболее выраженный спад ФА и АН и, соответственно, рост числа ЛБ.

При последующем анализе полученные данные разделили на группы в зависимости от их расположения с левой и правой стороны от выбранных точек и определили для них видовой состав, число выделенных микроорганизмов и частоту их встречаемости. Проведенный анализ показал, что сопо­ставление данных, полученных при использовании в качестве пограничной точки 3 lg более достоверны, чем при использовании точки 2 lg. Поэтому в дальнейшем мы представим результаты проведенного анализа, используя в качестве пограничной точку 3 lg.

Исходя из вышеизложенного, сформировали 2 группы. В 1-ю группу вошли женщины, у которых преобладание ЛБ над прочими микроорганизмами было 3 lg и более. Во 2-ю вошли женщины, у которых преобладание ЛБ было меньше 3 lg или они отсутствовали.

Как видно из табл. 1, в обеих группах обследованных по частоте встречаемости преобладали ЛБ.

Частота встречаемости ЛБ, в том числе пероксидообразующих, была достоверно выше в 1-й группе (t > 2). Средняя концентрация пероксидообразующих ЛБ также была больше в этой группе. Не продуцирующие перекись водорода штаммы достоверно чаще встречались во 2-й группе (t > 2), при этом средние концентрации в обеих группах были примерно одинаковыми. Анаэробные виды ЛБ встречались чаще и в большем количестве в 1-й группе (t < 2). Следует отметить, что среди выделенных видов ЛБ анаэробные культуры встречались в обеих группах значительно реже, чем факультативно-анаэробные (см. табл. 1).

У 130 (47,0 ± 3,0%) обследованных женщин соотношение ЛБ к прочей микрофлоре было меньше 3 lg, , что может свидетельствовать о сравнительно частом распространении среди клинически здоровых женщин лиц с неблагополучным биоценозом.

Среди обследованных было выявлено небольшое число пациенток с бактериальным вагинозом. Важно отметить, что достоверно чаще (t > 2) такие женщины встречались во 2-й группе: 23 ± 3,7% против 2,8 ± 1,3% в 1-й группе.

Не выявлено различий между группами по частоте выделения штаммов ЛБ, подавляющих СГВ. У них практически с одинаковой частотой обнаруживали антагонистически активные штаммы. Частота выделения таких микроорганизмов составляла в 1-й группе 75,0 ± 4,2%, во 2-й – 72,5 ± 6,2%. По-видимому, характеристика антагонистической активности штаммов ЛБ, определяемая в условиях in vitro, не позволит использовать ее для оценки колонизационной резистентности слизистой оболочки влагалища.

Определенный интерес представляло состояние биоценоза у женщин с очевидной патологией. В качестве модели были отобраны пациентки с вагинитами – наиболее распространенной в наших исследованиях патологией (3126 человек). Женщин разделили, согласно ранее принятым критериям соотношения ЛБ и прочей микрофлоры, на 1-ую и 2-ую группы. Пациентки с характеристикой 1-й группы составляли 20 ± 0,7% обследованных, а среди клинически здоровых женщин, как указывалось выше, они составляли 52,0 ± 3,0%. Полученные различия были статистически достоверными (t > 2).

Таким образом, было установлено, что при повышении относительного преобладания ЛБ во влагалище у женщин, уменьшаются как разнообразие микроорганизмов, так и их количество и частота встречаемости. Следовательно, при наличии преобладающего количества ЛБ в микрофлоре влагалища у женщин репродуктивного возраста как минимум на 3 lg можно предполагать благополучное состояние микробиоценоза. Представляется, что защитная функция ЛБ определяется не антагонистической активностью, а другими их свойствами, например, адгезией к стенкам слизистой оболочки влагалища. Причина сравнительно большого числа женщин 2-й группы может свидетельствовать о низкой колонизационной резистентности слизистой оболочки влагалища у части здоровых женщин. Это в свою очередь говорит о неблагополучном состоянии женщин, считающихся здоровыми в условиях московского мегаполиса. Как и ожидалось, среди пациенток с диагнозом «вагинит» большинство составляли женщины, у которых преобладание ЛБ было меньше 3 lg или они отсутствовали (2-я группа).

На основании полученных результатов можно рекомендовать для определения критериев нормы микрофлоры влагалища у женщин репродуктивного возраста условную «границу» – преобладание ЛБ над прочими микроорганизмами как минимум на 3 lg. Идеальным вариантом микробиоценоза, конечно, можно считать наличие только ЛБ.

Выводы

1. Нормальная микрофлора влагалища у женщин репродуктивного возраста в основном представлена ЛБ и небольшим количеством ФА и АН.

2. Пероксидообразующие ЛБ достоверно чаще и в больших концентрациях встречались у женщин с преобладающим числом ЛБ (1-я группа).

3. При преобладании ЛБ над другими представителями микрофлоры влагалища на 3 lg и более отмечается заметное снижение последних как по частоте выделения, так и по числу видов, населяющих данный биотоп.

4. Штаммы ЛБ, подавляющие рост СГВ практически с одинаковой частотой (75,0 ± 4,2 и 72,5 ± 6,2% соответственно) встречались как в 1-й, так и во 2-й группе (t < 2).

5. Большое число лиц с характеристикой 2-й группы может свидетельствовать о снижении колонизационной резистентности у женщин в условиях московского мегаполиса.