Распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы варьирует от 10 до 17%, а в США достигает 29%. В России этот показатель регистрируют в диапазоне 11,3–14,3%1. За последние 15 лет заболеваемость ГЭРБ неуклонно увеличивалась, составляя на современном этапе 5 случаев на 1000 населения в год.

С появлением ингибиторов протонной помпы (ИПП), которые обеспечивают кислотосупрессию, создалось впечатление, что успешно решены все проблемы, связанные с лечением ГЭРБ. Были определены продолжительность лечения и дозы ИПП, необходимые для достижения клинического и эндоскопического эффекта при лечении ГЭРБ. Терапия современными ИПП обеспечивает наиболее эффективное заживление и облегчение симптомов, а также улучшает качество жизни пациентов в силу эффективной кислотосупрессии.

Однако на сегодняшний день в терапии ГЭРБ остается еще много нерешенных вопросов. Короткий период полувыведения ИПП из плазмы крови (1–2 ч) в ряде случаев может приводить к отсутствию лекарственного контроля за уровнем секреции соляной кислоты в желудке уже через 5 ч. Чем тяжелее степень эзофагита, тем хуже он поддается лечению ИПП. По данным литературы, 35% пациентов, принимающих ИПП 1 раз в день, не избавляются от симптомов полностью2. Число больных с ГЭРБ, не ответивших на стандартную дозу ИПП 1 раз в день в течение 4–8 недель (частично или полностью рефрактерные пациенты), составляет 40–50%3.

Профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д-р мед. наук А.С. Трухманов подробно изложил причины неэффективности лечения ГЭРБ. Среди них наибольшее значение имеют низкая приверженность к терапии, смешанный характер рефлюктата, замедление опорожнения желудка.

Разбор причин неэффективности применения препаратов целесообразно начинать с оценки приверженности пациентов к лечению. С учетом того, что неправильное применение ряда ИПП влияет на эффективность терапии, врачу следует узнать, в какое время пациенты принимают препарат, чтобы избежать неадекватного повышения дозы и назначения дополнительных лекарственных средств.

В связи с коротким периодом полувыведения ИПП и активацией протонных помп при приеме пищи достичь адекватного уровня подавления секреции соляной кислоты в желудке можно при применении ряда ИПП за 30–60 мин до еды (завтрака). Тем не менее только 46% пациентов соблюдают оптимальное время приема ИПП.

Синтез соляной кислоты в желудке после однократного приема некоторых ИПП сохраняется по меньшей мере на уровне 25%. В связи с неудовлетворительным контролем симптомов 42% пациентов, принимающих ИПП 1 раз в день, дополняют лечение другими препаратами, а 22% больных вынуждены принимать ИПП 2 раза в день4. Назначение ИПП 2 раза в день для усиления терапевтического эффекта является дополнительным фактором снижения приверженности к лечению.

Кроме лекарственной терапии ГЭРБ, обсуждались показания к хирургическому лечению. С учетом опубликованных рекомендаций, фундопликация показана тем больным ГЭРБ, у которых ИПП эффективны, но в силу каких-либо причин их прием нежелателен5. При неэффективности ИПП, а также при внепищеводных проявлениях заболевания хирургическое лечение также будет менее эффективным6. Кроме того, не получено данных о том, что фундопликация предотвращает развитие аденокарциномы пищевода.

Проф. А.С. Трухманов подчеркнул, что основным фактором риска развития аденокарциномы пищевода является пищевод Баррета. Пищеводом Баррета следует считать замещение плоского эпителия дистального отдела пищевода цилиндрическим эпителием, выявляемое при эндоскопическом исследовании, с последующим гистологическим подтверждением кишечной метаплазии в биоптате.

Профессор медицины Научного центра здоровья Университета Вирджинии (США) D.A. Peura продолжил освещение одного из важных факторов успеха терапии ГЭРБ – приверженности к лечению. По данным исследований, больные часто не соблюдают как сроки терапии, так и схемы приема: только 54–84%7 пациентов с ГЭРБ принимают ИПП ≥ 80% от запланированного срока, и 58,8% принимают препарат в рекомендованное время (до завтрака)8. Это приводит к неполному устранению симптомов, а также к необходимости увеличения объемов предоставляемой медицинской помощи и повышению стоимости лечения. Трудности с приемом ИПП за 30–60 мин до еды обусловлены тем, что пациенты часто не завтракают и забывают принять препарат.

На данный момент в России появился препарат декслансопразол, который представляет собой первый и единственный ИПП с технологией двойного высвобождения, обеспечивающий длительное подавление секреции соляной кислоты и контроль симптомов ГЭРБ до 24 ч. Проф. D.A. Peura рассказал, что в США его применяют с 2009 г. и считают одним из эффективных препаратов для лечения ГЭРБ, благодаря оригинальной лекарственной форме: капсула содержит 2 типа гранул, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, высвобождающих активное вещество при различных значениях pH в тонкой кишке. Гранулы 1-го типа содержат 25% общей дозы и высвобождают активное вещество при pH 5,5 в течение 1–2 ч после приема препарата, гранулы 2-го типа (75% дозы) – при pH 6,75 через 4–5 ч после приема. Таким образом обеспечивается длительное поддер­жание концентрации препарата в плазме и контроль секреции соляной кислоты.

В исследованиях, проведенных R.D. Lee в 2009 г., декслансопразол продемонстрировал сопоставимый уровень поддержания pH > 4 при разных режимах приема (натощак и незаваисимо от приема пищи, а также в разное время дня). Таким образом, с появлением декслансопразола пациенты с ГЭРБ получили возможность принимать ИПП в удобное для себя время, независимо от приема пищи, при сохранении эффективного контроля над симптомами. Препарат принимают всего 1 раз в день, что повышает приверженность к лечению.

По данным, представленным проф. D.A. Peura, достаточная приверженность к лечению позволяет сократить сроки госпитализации и снизить затраты на лечение: у пациентов с достаточной приверженностью чистая экономия составляет 712 долларов.

В заключение своего выступления проф. D.A. Peura представил видение будущего терапии ГЭРБ и обзор перспективных препаратов, которые помогут решить существующие проблемы. Среди них – создание новых лекарственных форм ИПП, обеспечивающих быстрое начало действия препарата и длительное поддержание его концентрации в крови с целью адекватного суточного контроля кислотности содержимого желудка.