24 апреля 2015 г. в Санкт-Петербурге состоялось заседание Cовета экспертов «Преимущества назначения режимов ФКД (фиксированной комбинации доз), содержащих полную схему АРТ в 1 таблетке, в российской клинической практике», в котором приняли участие И.Б. Латышева (Санкт-Петербург), Л.В. Охонская (Санкт-Петербург), Г.Д. Каминский (Москва), О.Г. Юрин (Москва), А.Ю. Ковеленов (Санкт-Петербург), Г.Н. Исаева (Санкт-Петербург), С.П. Михайлов (Оренбург), И.В. Малюженко (Волгоград), М.П. Горяева (Нижний Новгород), А.Ю. Куликов (Москва).

На заседании Совета экспертов были рассмотрены и обсуждены следующие вопросы:

• обоснование необходимости внедрения в российскую клиническую практику режимов ФКД, содержащих полную схему АРТ в 1 таблетке. Преимущества назначения ФКД в клинической практике;
• место лекарственного препарата рилпивирин/тенофовир/эмтрицитабин (RPV/TDF/FTC)1 в международных и отечественных клинических рекомендациях;
• обзор последних мировых данных о применении RPV/TDF/FTC в клинической практике;
• обсуждение результатов фармакоэкономического исследования применения RPV/TDF/FTC, проведенного в Российской Федерации;
• применение RPV/TDF/FTC в России. Основные группы пациентов, первые отзывы.

***

На сегодняшний день имеется более двух десятков антиретровирусных препаратов различных классов, что позволяет назначать больным ВИЧ-инфекцией различные схемы комбинированной антиретровирусной терапии (АРТ), обладающие сопоставимой вирусологической и иммунологической эффективностью.

В связи с необходимостью принимать режимы АРТ пожизненно на первый план при выборе схемы лечения выходят вопросы безопасности и переносимости терапии, а также приверженности к лечению и сохранения или повышения качества жизни пациентов. На сегодняшний день первостепенной задачей при выборе оптимального режима АРТ является обеспечение не только эффективной, но и максимально безопасной и хорошо переносимой терапии для каждого конкретного пациента с учетом его состояния и сопутствующей патологии.

Всемирной организацией здравоохранения (2010, 2013) при выборе схемы АРТ первого и второго ряда у больных ВИЧ-инфекцией рекомендовано применение наименее токсичных антиретровирусных препаратов с сохранением принципа простоты приема, то есть с включением их в состав комбинированных лекарственных средств с фиксированными дозами.

С позиций переносимости и удобства применения в РФ предпочтительным является включение в современные режимы АРТ комбинированного препарата RPV/ TDF/ FTC.

RPV/TDF/FTC был зарегистрирован в РФ в декабре 2013 г. (регистрационное удостоверение № ЛП-002324) и рекомендован для лечения инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита типа 1 (ВИЧ-1), в качестве терапии первой линии у взрослых пациентов с содержанием РНК ВИЧ-1 не более 100 000 копий/мл. Препарат можно назначать в пациентам как ранее не получавшим АРТ, так и нуждающимся в смене терапии из-за непереносимости предыдущей схемы или с целью повышения приверженности к лечению (в первой линии АРТ). В настоящее время RPV/ TDF/FTC – единственный зарегистрированный в РФ препарат, содержащий в 1 таблетке суточную дозу полного режима АРТ.

Режимы ФКД (в том числе и RPV/TDF/FTC) рекомендованы в качестве схемы первой линии АРТ у пациентов с ВИЧ-инфекцией основными международными руководст­вами (EACS, DHHS). RPV/TDF/FTC включен и в российские Протоколы диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией (2014) и Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у взрослых (2014).

В международных рандомизированных клинических исследованиях III фазы и 2 клинических исследованиях II фазы, включавших более 3000 пациентов, была доказана высокая эффективность и безопасность препарата, сравнимая с эффективностью и безопасностью эфавиренза (EFV) – «золотого» стандарта лечения больных ВИЧ-инфекцией. К настоящему времени также накоплены данные и описан международный опыт применения RPV/TDF/FTC в реальной клинической практике у более чем 2000 пациентов как ранее не получавших АРТ, так и больных с непереносимостью предыдущих схем [ННИОТ (EFV, NVP); ингибиторы протеазы] или с целью упрощения режима терапии. 9 российских клинических центров [Республиканская клиническая инфекционная больница (Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора); Санкт-Петербургский и Московский областной центры ПБ СПИД и ИЗ; центры ПБ СПИД и ИЗ Волгоградский, Воронежский, Смоленской областей; Клинический центр ПБ СПИД и ИЗ Департамента здравоохранения Краснодарского края; Республиканский центр ПБ СПИД и ИЗ Минздрава Республики Татарстан; Клиническая инфекционная больница имени С.П. Боткина (Санкт-Петербург)] принимали участие в международных рандомизированных клинических исследованиях III фазы ECHO/THRIVE (было включено 64 российских пациента). Полученные в России результаты по эффективности и безопасности схем АРТ, включавших RPV, полностью совпали с данными международных исследований в целом. Кроме того, RPV/TDF/FTC в настоящее время успешно применяется в лечении ВИЧ-инфицированных российских пациентов.

RPV/TDF/FTC имеет ряд преимуществ, обосновывающих необходимость его назначения пациентам с ВИЧ-инфекцией.

• В настоящее время это единственный зарегистрированный в РФ препарат, содержащий в 1 таблетке суточную дозу полного режима АРТ:
  • препарат содержит в 1 таблетке компоненты с доказанным высоким уровнем безопасности и переносимости. Доказана активность TDF и FTC в отношении вируса гепатита B (ВГВ), что позволяет у пациентов с коинфекцией ВИЧ/ВГВ получить дополнительное преимущество при назначении RPV/TDF/FTC в плане контроля над инфекцией ВГВ;
  • удобство приема для пациента (1 таблетка 1 раз в сутки);
  • повышение приверженности к АРТ, улучшение качества жизни пациентов с ВИЧ.
• Препарат показан для использования в альтернативных схемах первой линии АРТ и как опция переключения при непереносимости предыдущего режима АРТ или с целью упрощения лечения. В настоящее время в РФ около 70% пациентов находятся на первой линии АРТ.
• RPV/TDF/FTC обладает высоким уровнем безопасности и хорошей переносимостью:
  • по сравнению с EFV снижается число нежелательных явлений со стороны центральной нервной системы и отсутствует тератогенная токсичность;
  • отсутствуют реакции гиперчувствительности и гепатотоксичности;
  • сокращается число кожных нежелательных явлений;
  • отсутствует отрицательное влияние на липидный профиль.
• Применение RPV/TDF/FTC рекомендовано следующим категориям пациентов:
  • женщинам репродуктивного возраста, поскольку не выявлено клинически значимых лекарственных взаимодействий между RPV/TDF/FTC и пероральными контрацептивами;
  • пациентам с повышенным риском заболеваний центральной нервной системы при наличии противопоказаний к применению других антиретровирусных препаратов (например, EFV);
  • пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (полученные в исследованиях данные свидетельствуют об отсутствии влияния RPV/TDF/FTC на липидный профиль);
  • пациентам с легкими и умеренными нарушениями функции печени;
  • пациентам с коинфекцией ВИЧ/ВГВ (TDF и FTC активны в отношении ВГВ);
  • пациентам, которым требуется оптимизация текущей схемы АРТ.

Результаты проведенного в РФ фармакоэкономического исследования2 показали, что применение RPV/TDF/ FTC может привести к снижению риска появления новых случаев ВИЧ-инфекции, уменьшить частоту госпитализаций пациентов и смертность в группе ВИЧ-позитивных больных по сравнению с наиболее часто назначаемыми режимами (на основе EFV или лопинавира/ритонавира). Помимо этого, использование ФКД связано с меньшими потерями трудоспособного населения и, соответственно, с меньшими потерями ВВП. Необходимо отметить, что при оценке анализируемых схем АРТ большие затраты на терапию RPV/TDF/FTC компенсируются меньшими затратами (прямыми и непрямыми) на новых ВИЧ-инфицированных, заразившихся от представителей анализируемой когорты, что отвечает ключевым задачам Государственной стратегии противодействия распространению заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), в Российской Федерации на период до 2020 г.

За счет соединения полного режима АРТ в 1 таблетке и возможности принимать препарат лишь 1 раз в сутки RPV/ TDF/FTC обеспечивает высокий уровень безопасности, переносимости и удобства, необходимый для долгосрочного приема и поддержания длительной трудоспособности. Прием препарата позволит повысить длительность нахождения пациентов на первой линии АРТ, а в перспективе не только снизить частоту госпитализаций и летальность среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, но и контролировать эпидемическое распространение инфекции.

Участниками Совета экспертов были приняты следующие решения:

1. Рекомендовать предпочтительное применение препаратов с ФКД в схемах АРТ по сравнению с комбинациями препаратов, содержащих отдельные компоненты терапии.
2. Учитывая данные международных исследований и российский опыт применения RPV/TDF/FT, группа экспертов рекомендует более широкое использование препарата в первой линии терапии у отдельных групп взрослых пациентов с содержанием РНК ВИЧ-1 не более 100 000 копий/мл.
3. Рекомендовать применение RPV/TDF/FTC в качестве предпочтительной схемы для переключения при развитии нежелательных явлений при предшествующих режимах первой линии АРТ (схемы с ингибиторами протеазы, ННИОТ).
4. Рекомендовать применение RPV/TDF/FTC у больных с вирусологической супрессией с целью обеспечения максимальной приверженности, безопасности и длительной эффективности лечения.
5. Рассмотреть в установленном порядке необходимость включения комбинированного препарата рилпивирин/тенофовир/эмтрицитабин в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).
6. Рассмотреть в установленном порядке необходимость включения препарата рилпивирин в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).
7. Рекомендовать обобщить и опубликовать результаты российского опыта применения препаратов рилпивирин и рилпивирин/тенофовир/эмтрицитабин.