Система здравоохранения и система социальной защиты – универсальные системы, затрагивающие интересы 100% граждан и влияющие на социальное самочувствие общества и электоральные предпочтения. Состояние здоровья граждан можно рассматривать как надежный показатель экономического роста и важнейший элемент национального богатства страны. Право на охрану здоровья работающих и неработающих граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статьи 7, 41).

В 1991 г. был принят закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», который позволил применить новые подходы к оказанию медицинской помощи, заложить новые прин­ципы в сфере финансового обеспечения здравоохранения, а именно создать бюджетно-страховую модель финансирования государственной системы здравоохранения в России. Обязательному медицинскому страхованию (ОМС) предстояло осуществить целую систему мер по обеспечению прав граждан и удовлетворению потребностей населения в качественной и доступной медицинской помощи.

Двадцать лет исполнилось системе ОМС. В настоящее время это хорошо отлаженный механизм, участниками которого являются:

• территориальные фонды, реализующие государственную политику в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации;
• страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией;
• медицинские организации, работающие в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с территориальной программой ОМС.

Субъектами ОМС являются:

• застрахованные лица – лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с действующим законодательством;
• страхователи – плательщики страховых взносов на ОМС;
• Федеральный фонд – страховщик по ОМС.

Деятельность в системе ОМС регламентируется федеральными законами и нормативно-правовыми актами, в том числе взаимоотношения медицинской организации и страховой медицинской организации в рамках осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

29 ноября 2010 г. Государственной Думой РФ был принят федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, определяет правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС.

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, и определяет:

• правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;
• права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;
• полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;
• права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;
• права и обязанности медицинских и фармацевтических работников.

Воронежская область – один из крупнейших регионов Центрального федерального округа – занимает второе место по количеству застрахованных в системе ОМС после Московской области.

По состоянию на 1 января 2013 г. численность лиц, застрахованных по ОМС в Воронежской области, составила 2 309 455 человек, из них:

• работающего населения – 745 020 человек;
• неработающего населения – 1 564 435 человек.

О внимании государства к страховой медицине, а также о результативности деятельности Федерального и, соответственно, Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) можно судить по значительному росту финансирования страховой медицины в течение последних лет.

Так, согласно постановлению администрации Воронежской области от 19 марта 1999 г. № 208 «Об утверждении программы госгарантий обеспечения граждан РФ, проживающих на территории Воронежской области, бесплатной медицинской помощью», в ее реализацию было вложено немногим более 476 млн руб. В 2013 г. на реализацию территориальной программы государственных гарантий истрачено свыше 14,6 млрд руб. Увеличение в тридцать раз! Подушевые нормативы финансирования территориальной программы ОМС выросли в 31 раз (рис. 1, 2).

За два десятилетия средний тариф по амбулаторной помощи в Воронежской области увеличился в 28 раз. В 23,5 раза вырос средний тариф медицинской помощи, оказанной в стационаре.

Способствовали этим достижениям мероприятия общероссийского масштаба.

С 2005 г. в стране реализуется программа дополнительного лекарственного обеспечения граждан, имеющих право на государственную социальную помощь. ТФОМС Воронежской области включился в реализацию указанной программы, что стало реальным шагом по обеспечению льготных категорий граждан качественными лекарствами, оплаченными из средств федерального бюджета.

С 2006 г. фонд участвует в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» на территории Воронежской области, на который было выделено свыше 2,5 млрд руб. Его главная цель – повышение уровня материально-технического и кадрового обеспечения отрасли и на этой основе создание условий для улучшения показателей здоровья населения. ТФОМС получил дополнительные функции по своевременному и целевому финансированию развития первичной медико-санитарной помощи.

Выплаты медработникам первичного звена (врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики, медицинским сестрам) превысили 1,9 млрд руб.

На дополнительную диспансеризацию работающих граждан затрачено более 519 млн руб., на проведение диспансеризации детей-сирот – более 55 млн руб.

В целях повышения качества и доступности медицинской помощи в 2011–2012 гг. осуществлялась реализация программы модернизации здравоохранения. Объем финансирования этой программы составил свыше 7 млрд руб. (рис. 3).

В реализации участвовали 63 медицинские учреждения.

В рамках программы модернизации в здравоохранение области были направлены средства на укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, внедрение современных информационных систем, внедрение стандартов медицинской помощи и повышение доступности амбулаторной медицинской помощи.

С целью обеспечения рационального использования средств ОМС и обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на оказание бесплатной медицинской помощи, в соответствии со ст. 8 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» Правительством Российской Федерации, утверждается базовая программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам РФ. Программой установлены виды, формы и условия оказываемой бесплатно медицинской помощи, а также перечень заболеваний и состояний, при которых оказание медицинской помощи осуществляется бесплатно.

Также программой утверждаются нормативы объема медицинской помощи, структура формирования тарифов на медицинскую помощь, способы ее оплаты, определяются критерии ее качества и доступности.

В рамках этой программы разрабатывается и утверждается программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории субъектов РФ и, соответственно, Воронежской области. Медицинская помощь оказывается в медицинских организациях любой формы собственности, имеющих право на осуществление медицинской деятельности и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

ТФОМС контролирует деятельность страховых медицинских организаций и медицинских организаций.

Федеральный закон от 29.11 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (гл. 9) закрепил осуществление контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые соответствуют территориальной программе ОМС и договору на оказание медицинской помощи по ОМС.

Территориальный фонд контролирует деятельность страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Правила и процедура выполнения ТФОМС контрольных функций установлены Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230), Положением о контроле деятельности страховых медицинских организаций в сфере ОМС ТФОМС и Положением о контроле использования средств ОМС медицинскими организациями, утвержденными приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73.

Целью контроля является обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, и в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицин­ской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи. ТФОМС проводит проверки исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и оказанию застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи по программам ОМС, изучает удовлетворенность застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков и качества медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, если даже медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС.

Медико-экономический контроль (МЭК) – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

По результатам МЭК в 2013 г. 16,7 млн счетов приняты к оплате, 3,2 млн счетов отклонены.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Различают плановую и целевую экспертизу. Плановая проводится в объеме не менее 8% от числа принятых к оплате счетов при оказании помощи в стационаре и дневном стационаре, 0,8% – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи и 3% – при оказании скорой помощи вне медицинской организации.

Целевая экспертиза проводится в случаях:

• повторных обращений по поводу одного и того же заболевания;
• заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного;
• наличия жалоб от пациента.

Основные нарушения, выявленные в результате МЭЭ в 2013 г., – это дефекты оформления первичной медицинской документации, отсутствие подтверждения представленных счетов первичной медицинской документацией.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

20,4% страховых случаев, подвергнутых ЭКМП, содержали нарушения в оказании медпомощи в 2013 г. Основные из них:

• предъявление на оплату не соответствующих счетов и реестров счетов – 6,7%;
• дефекты оформления первичной документации – 64,8%;
• взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь – 0,1%;
• нарушения выполнения клинических протоколов лечения и порядка оказания медицинской помощи – 28,4%.

ЭКМП проводят эксперты качества медицинской помощи. Эксперт – врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

В каждом субъекте Российской Федерации имеется реестр экспертов качества медицинской помощи, укомплектованный наиболее подготовленными специалистами различного профиля, все они включены в Единый реестр экспертов Российской Федерации. За нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по результатам проведенных МЭК, МЭЭ, ЭКМП, применяются санкции к медицинским организациям.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, либо уменьшению оплаты медицинской помощи. За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф.

В 2013 г. в результате дефектов в организации и оказании медицинской помощи медицинские организации недополучили более 121,0 млн руб.: неоплата или неполная оплата по счетам составила более 116,4 млн руб., штрафы – более 4,6 млн руб. В 2013 г. это составило 0,9% от поступивших средств.

В свою очередь медицинская организация может обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП путем направления претензии в ТФОМС. Повторные МЭК, МЭЭ и ЭКМП проводятся экспертами, назначенными ТФОМС, и оформляются решением территориального фонда.

ТФОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС, путем организации повторной МЭЭ и ЭКМП – реэкспертизы. Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, составляет не менее 10% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени.

Сотрудниками отдела контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи ТФОМС Воронежской области в 2013 г. в рамках проведения повторных МЭЭ проверено более 40 200 страховых случаев (7,1% от всех экспертных мероприятий, осуществленных страховыми медицинскими организациями).

По результатам медико-экономических реэкспертиз выявленные нарушения распределились следующим образом: более трех четвертей (77,38%) приходилось на дефекты оформления медицинской документации; 12,2% – на ошибки оформления счетов и реестров счетов. В 6,85% случаев был нарушен порядок оказания медицинской помощи, в результате чего пострадало качество лечения пациентов, в 3,27% случаев были обнаружены нарушения, связанные с госпитализацией застрахованных лиц.

По фактам выявленных дефектов проводилось обсуждение результатов реэкспертиз в медицинских организациях и страховых компаниях, к нарушителям применены экономические санкции.

Для того чтобы знать, в каком направлении сегодня нужно сконцентрировать работу, ТФОМС регулярно проводит анализ обращений граждан, поступающих в фонд и страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность на территории нашей области.

Структура обращений застрахованных лиц (рис. 4) в нашем регионе практически не отличается от показателей Российской Федерации в целом, при этом доля обоснованных обращений на 10% ниже общероссийского показателя. Важно отметить, что количество жалоб и их содержание является одним из критериев оценки удовлетворенности людей качеством оказания медицинской помощи.

За 2013 г. в ТФОМС Воронежской области и страховые медицинские организации, осуществляющие свою деятельность по ОМС на территории нашей области, в письменной (в том числе по сети Интернет) и устной форме (в том числе на телефон «горячей линии») поступило более 1,5 млн обращений от граждан. Это почти в 2 раза больше, чем в 2012 г.

Связываем мы это, прежде всего, с организацией работы телефонов «горячей линии» в круглосуточном режиме, а также с активизацией работы соответствующих служб в страховых медицинских организациях и территориальном фонде по информированию граждан о правах в системе ОМС.

Больше всего вопросов связано с выбором и заменой страховой медицинской организации, выдачей или переоформлением полиса – 65,7% от общего количества обращений. На втором месте – вопросы лекарственного обеспечения при оказании медицинской помощи, выбора медицинской организации и врача и др.

За консультативной помощью обратились 536 404 человека.

С жалобами обратились 317 человек, причем только половина из этих жалоб в результате экспертных мероприятий были признаны обоснованными.

В структуре жалоб на первом месте стоят жалобы, связанные с взиманием денежных средств за медицинскую помощь по ОМС, на втором месте – жалобы на лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи. Также были жалобы на качество медицинской помощи, организацию работы медицинских учреждений и на отказ в медицинской помощи по программе ОМС. Соотношение обращений в страховые медицинские организации и ТФОМС составило 91,2 и 8,8% соответственно.

За последний год вырос удельный вес обоснованных жалоб на лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи (в 2013 г. – 9,3%, в 2012 г. – 5,8%), на качество медицинской помощи (в 2013 г. – 6,8%, в 2012 г. – 3,3%), на отказ в медицинской помощи по программе ОМС (в 2013 г. – 4,3%, в 2012 г. – 0,6%), на организацию работы медицинских организаций (в 2013 г. – 3,8%, в 2012 г. – 1,2%), на этику и деонтологию медицинских работников (в 2013 г. – 1,3%, в 2012 г. – 0,6%).

Почти все обращения, поступающие в ТФОМС Воронежской области и страховые медицинские организации, решаются в досудебном порядке. По всем обращениям застрахованных граждан проводятся тщательные экспертные мероприятия, по результатам которых принимаются решения, направленные на восстановление нарушенного права гражданина.

В 2013 г. из 157 обоснованных жалоб 119 были связаны с взиманием денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС. С материальным возмещением удовлетворено 118 из них.

Сотрудники фонда и страховых медицинских организаций проводят социологические опросы застрахованных граждан.

Мы уделяем большое внимание изучению условий лечения пациентов с выездом в медицинские организации, а также вопросам отношения медицинского персонала к больным. Сотрудники фонда и страховых медицинских организаций проводят социологические опросы застрахованных граждан, в ходе которых изучают удовлетворенность качеством медицинской помощи, мониторируют ее доступность, изучают причины неудовлетворенности оказанной медицинской помощью, рассматривают предложения пациентов по улучшению организации оказания медицинской помощи в условиях стационара, поликлиники, дневного стационара, а также при получении скорой медицинской помощи.

По результатам социологического опроса, проведенного сотрудниками территориального фонда и страховых медицинских организаций в 2013 г. в медицинских организациях Воронежа и Воронежской области, удовлетворены качеством медицинской помощи 82,7% респондентов, не удовлетворены 7,6%.

В 2013 г. во время анкетирования респонденты предлагали мероприятия по улучшению качества оказания медицинской помощи:

• определить порядок направления пациентов в медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь;
• оборудовать стационары средствами для лиц с ограниченными возможностями и тяжелобольных;
• обеспечить в достаточном количестве медицинские организации современным диагностическим и лечебным медицинским оборудованием, в том числе аппаратами для проведения КТ, МРТ, УЗИ, УЗДГ; эндоскопическим оборудованием;
• укомплектовать штаты врачами-специалистами.

Объективность, строгое соответствие российскому законодательству, внимание к каждому случаю нарушения прав граждан – это все то, чем руководствуются сотрудники фонда в своей деятельности.

* * *

Доложено на VI Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 24 — 26 марта 2014 г.).