В настоящее время следует считать доказанной возможность формирования устойчивости возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций (ГСИ) ко всем группам дезинфицирующих средств (ДС) [1, 2]. В связи с этим в СанПин 2.1.3.2630-10 [3] введено положение о необходимости проведения в лечебно-профилактических организациях (ЛПО) мониторинга устойчивости циркулирующих микроорганизмов к применяемым ДС с последующей их ротацией при необходимости. Вместе с тем до настоящего времени на федеральном уровне методика определения чувствительности микроорганизмов к ДС в России остается не утвержденной. Применение же отдельными лабораториями произвольных методик оценки чувствительности микроорганизмов к ДС не позволяет корректно сопоставлять соответствующие результаты, полученные на разных территориях и в разных ЛПО. Не случайно показатель устойчивости возбудителей ГСИ к ДС, по данным научной литературы, варьирует чрезвычайно широко – о т 0 до 77 %.

Предполагается, что среди возбудителей ГСИ резистентность к ДС чаще вырабатывает синегнойная палочка [4, 5]. Отмечается, что устойчивость условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) чаще формируется по отношению к ДС на основе четвертично-аммониевых соединений (ЧАС) [1, 2]. Вместе с тем сравнительные данные оценки резистентности разных видов УПМ к разным группам ДС, как правило, не учитывают эпидемическую ситуацию, на фоне которой были отобраны бактерии.

Приобретенная устойчивость возбудителей ГСИ может формироваться и по отношению к антисептикам (АС). Однако такие сообщения пока единичны [6, 7].

Цель работы – изучение чувствительности разных видов возбудителей внутрибольничных ГСИ к разным группам дезинфектантов и кожных антисептиков.

Материалы и методы

На тест-поверхностях (стекло, металл, пластик, дерево, клеенка), в соответствии с методическими рекомендациями [8, 9], изучена чувствительность к 18 ДС 238 штаммов возбудителей ГСИ 13 видов (Кlebsiella pneumoniaе, Рseudomonasaeruginosa, Escherichiacoli, Еnterobactercloacae, Citrobacterkoseri, Acinetobacterbaumanii, Staphylococcusaureus, S . warneri,, S. еpidermidis, S . cohnii, S. haemolyticus, Stenotrophomonasmaltophilia, Burkholderia cepacia), изолированных от пациентов и из больничной среды двух акушерских, трех реанимационных и одного терапевтического стационара. Использованы ДС на основе ЧАС (ЗД-септ, сепотосан-Т); ЧАС и амина (Амиксан), ЧАС и альдегида (Клиндезин-специаль, МИРОДЕЗ универ, Абсолюцид форте); ЧАС и гуанидина (МИРОДЕЗ пур); ЧАС, амина и гуанидина (Амиксидин, Фрисепт-Гамма); альдегида (КОМБИ-ИНСТРУМЕНТ-N), амина и гуанидина (Дезофран); хлорсодержащие ДС, содержащие дихлорантин или натриевую соль дихлоризоциануровой кислоты (Форэкс-Хлор комплит, Сульфохлорантин-Д, УльтраХлорантин, Хлормисепт-эконом); кислородсодержащие (БэбиДез Ультра, ЭКОБРИЗ окси, препарат Х). Кроме того, в растворе к 12 ДС ( сепотосан-Т, Амиксан, МИРОДЕЗ универ, Абсолюцид форте, Амиксидин, Фрисепт-Гамма, КОМБИ-ИНСТРУМЕНТ-N, Форэкс-Хлор комплит, Сульфохлорантин-Д, УльтраХлорантин, БэбиДез Ультра, ЭКОБРИЗ окси) изучена устойчивость 76 штаммов УПМ 7 видов (К. pneumoniaе, Р. aeruginosa, A. baumanii, S. aureus, S. еpidermidis, S. cohnii, S. haemolyticus). Для оценки качества ДС оценивали эффективность их действия в отношении музейных тест-культур (E. coli № 1257 и S. aureus № 906). Использовали предусмотренные инструкциями антибактериальные концентрации ДС (0,01–1%) и экспозиции обработки (15–60 мин). Для нейтрализации ДС применяли 3% твин-80 с 0,3% лецитином. Опыты ставили в трех повторах при условии получения однотипных результатов, при разнотипных результатах исследования повторяли до 8 раз. Общее количество исследований с учетом повторов составило более 5 000.

Штамм микроорганизмов считали чувствительным к ДС при отсутствии роста микроорганизмов или при росте на питательной среде до 300 КОЕ/мл: полная чувствительность – при отсутствии роста, неполная чувствительность – при наличии роста (100–299 КОЕ/мл – дезинфектант оказывает суббактерицидное действие, 1–99 КОЕ/мл – неполное бактерицидное действие). Штамм считали устойчивым к ДС в изучаемом режиме при росте 300 и более КОЕ/мл.

Рассчитывали долю штаммов, устойчивых к ДС, в % от общего количества изученных микроорганизмов.

Антимикробную эффективность 13 кожных АС изучали в отношении К. pneumoniaе и S. haemolyticus, циркулирующих в акушерском стационаре на фоне регистрации случаев ГСИ у новорожденных. Параллельно проведена оценка АС в отношении эталонных тест-культур – E. coli (№ 1257) и S. aureus (№ 906). Оценивали действие АС, содержащих: а) спирт (Альфасептин); б) спирты (этиловый или изопропиловый) в сочетании с ЧАС (Клиндезин элит плюс, НИКА-АНТИСЕПТИК-ЭЛИТ, АХД 2000-экспресс, Триосепт-ОЛ, Скиния, Клиндезин-элит-Р, Диасептик 30 ДВС, ЭКОБРИЗ антисептик) либо с ЧАС и гуанидином (Клинэкс); в) ЧАС в комбинации с амином (Бетасептин) либо гуанидином (Триосепт-Аква, Миродез мусс). Антибактериальную эффективность АС оценивали по результатам экспериментального изучения эффективности гигиенической обработки искусственно контаминированной кожи рук с учетом методических рекомендаций «Методы лабораторных исследований и испытаний дезинфекционных средств для оценки их эффективности и безопасности» [8]. Опыты проводили в трех повторах, при разнотипных данных – повторяли до 8 раз. По результатам трех однотипных опытов рассчитывали среднее количество КОЕ/мл. АС считали эффективным в отношении изучаемых микроорганизмов, если снижение обсемененности кожи в опыте по сравнению с контролем составляло 99,99% и более. Соответственно штамм считали устойчивым к АС в случае, когда снижение обсемененности кожи в опыте по сравнению с контролем происходило менее чем на 99,99%.

Статистическую обработку материалов проводили с использованием непараметрических методов – критерия соответствия, а при малых количествах наблюдений – точного метода Фишера [10]. Различия показателей считали статистически значимыми (p < 0,05) при значении критерия соответствия ≥ 3,8, критерия Фишера – < 0,05.

Результаты и обсуждение

Из 18 изученных ДС 17 препаратов в отношении музейных тест-культур (E. coli 1257 и S. aureus 906) обладали полным бактерицидным действием. В то же время кислородсодержащий препарат Х не соответствовал заявленному качеству – выявлен рост S. аureus на стекле, пластике, клеенке и металле в количестве от 1000 до 2000 КОЕ/мл и в растворе – 67 КОЕ/мл в среднем. В связи с этим результаты изучения устойчивости УПМ к указанному ДС были из последующего анализа исключены.

Количество штаммов УПМ, устойчивых к ДС и не полностью чувствительных, составило на тест-поверхностях соответственно 1,3 ± 0,7 и 14,7 ± 2,3%, в растворе – 2,6 ± 1,8% (табл. 1). Неполная чувствительность чаще проявлялась в неполном бактерицидном действии, реже – в суббактерицидном.

Таблица 1.

Примечание. n – количество штаммов.

Устойчивые и не полностью чувствительные штаммы были обнаружены соответственно на клеенке – в 1,4 ± 0,7 и 5,5 ± 1,4% опытов и на пластике – в 1,4 ± 0,7 и 5,0 ± 1,4%. На дереве выявлены лишь не полностью чувствительные – в 4,2 ± 1,6% случаев. На поверхности металла и стекла все исследованные штаммы микроорганизмов оказались чувствительными к ДС. В растворе, как уже было отмечено, показатель устойчивости и неполной чувствительности составил 2,6 ± 1,8 и 2,6±1,8% соответственно.

Частота приобретенной резистентности разных видов возбудителей ГСИ к ДС была неодинаковой. Устойчивость и одновременно неполная чувствительность к ДС на тест-поверхностях выявлена лишь у K. рneumoniaе и S. haemolyticus. Доля устойчивых штаммов данных видов УПМ составила 3,1 и 2,1%, штаммов с неполной чувствительностью – 10,9 и 31,3%. Неполная чувствительность была отмечена, кроме того, у таких бактерий, как P. aeruginosa(17,0 %), S. warneri(33,3%), S. epidermitis(11,8%) S. cohnii(20,0%) и S. aureus(6,3%). Чувствительными к ДС во всех случаях оказались A. baumanii, E. coli, E. cloacae, S. maltophilia, B. ceracia, C. koseri. Устойчивость в растворе, как и на поверхностях, выявлена у P. aeruginosa (4,8% штаммов), а также у S. epidermidis ( 20,0%), неполная чувствительность – у A. baumanii (в 12,5% случаев) и S. cohnii (в 20,0 %). В сумме доля устойчивых и не полностью чувствительных штаммов P. аeruginosa. K. рneumoniaе, S. epidermidisи S. haemolyticusна поверхностях и в растворе составила соответственно 11,2 ± 3,3, 13,6 ± 4,1, 18,2 ± 8,2 и 29,6 ± 6,2, тогда как доля остальных возбудителей в среднем оказалась равной лишь 3,6 ± 2,2 (p < 0,05 во всех случаях).

На тест-поверхностях наиболее высокие показатели устойчивости микроорганизмов были обнаружены по отношению к ЧАС-содержащим дезинфектантам. Так, к ДС, содержащих только ЧАС, доля устойчивых и имеющих неполную чувствительность бактерий составила соответственно 16,7 и 25,0%. Доля устойчивых и не полностью чувствительных бактерий в отношении препаратов, состоящих из ЧАС, амина и гуанидина, оказалась равной 1,1 и 19,5%. К ДС, представляющим комбинацию ЧАС и альдегида, была отмечена неполная чувствительность в 18,2% случаев. В целом доля УПМ, устойчивых к ДС, в состав которых входили ЧАС, составила 2,3 ± 1,3%, не полностью чувствительных – 17,8 ± 3,5%. При оценке чувствительности возбудителей ГСИ к другим ДС отмечена лишь неполная чувствительность бактерий к кислородсодержащим ДС, препаратам на основе амина и гуанидина, а также к сульфохлорантину, действующим веществом которого является дихлорантин, и к ультрахлорантину, содержащему натриевую соль дихлоризоциануровой кислоты. В растворе устойчивость выявлена только к ЧАС в комбинации с амином и гуанидином в 14,3% случаев. Неполная чувствительность обнаружена по отношению к хлорсодержащим препаратам в 9,1% случаев и к альдегидсодержащему препарату – в 1 случае. По отношению к ДС, содержащим ЧАС, доля устойчивых и не полностью чувствительных штаммов на тест-поверхностях и в растворе в целом оказалась равной 16,3 ± 2,7%, тогда как к другим группам ДС в среднем составила лишь 9,6 2,5% (p < 0,05).

Возбудители ГСИ, характеризующиеся устойчивостью и неполной чувствительностью, были выявлены только в тех ЛПО, где регистрировались случаи ГСИ (табл. 2). Так, в акушерских стационарах в период проведения работы были зарегистрированы 2 хронические эпидемические ситуации, вызванные K. pneumoniaе и S. Haemolyticus [11]. Устойчивые и не полностью чувствительные культуры на тест-поверхностях в указанных отделениях были изолированы соответственно в 1,7 и 14,2% случаев. В реанимационных отделениях, где по результатам изучения медицинской документации показатель заболеваемости ГСИ достигал 468 на 1000, были обнаружены не полностью чувствительные УПМ на тест-поверхностях в 22,7% случаев. В терапевтическом отделении, где случаи ГСИ отсутствовали, все микроорганизмы на тест-поверхностях оказались чувствительными к ДС. В растворе устойчивые и не полностью чувствительные культуры были выявлены только в отделениях реанимации – в 3,6 и 5,4% случаев соответственно. В целом доля штаммов, устойчивых и не полностью чувствительных к ДС, на поверхностях и в растворе составила в акушерских отделениях14,3 ± 2,5%, в реанимационных –14,0 ± 3,5%, в терапевтическом – 0%.

Таблица 2.

Примечание. n – количество штаммов; 1 – тест-поверхности, 2 – раствор, 3 – всего.

Из числа УПМ, изолированных от пациентов, были выделены только бактерии с неполной чувствительностью (в 5,7 ± 3,9% случаев), тогда как в больничной среде устойчивые культуры были обнаружены в 1,8 ± 0,8% случаев и не полностью чувствительные – в 12,6 ± 1,9%. В целом доля устойчивых и не полностью чувствительных на поверхности и в растворе штаммов, выделенных из внешней среды ЛПО (14,4 ± 2,1%), оказалась в 2,5 раза выше доли микроорганизмов, изолированных от пациентов (5,7 ± 3,9 %; р < 0,05).

Кожные АС в отношении тест-штаммов E. Сoli и S. аureus в большинстве случаев были эффективны – роста микроорганизмов не наблюдалось. Исключение составил лишь водный АС, содержащий ЧАС в комбинации с амином, эффективность которого в отношении E . coli № 1257 составила 99,1%. Иные результаты были получены при изучении чувствительности к АС клинических штаммов бактерий (табл. 3). K. рneumoniaе и S. haemolyticus были чувствительны к препаратам с концентрацией спирта более 58% (Альфасептин, НИКА-АНТИСЕПТИК-ЭЛИТ, АХД 2000-экспресс, Триосепт-ОЛ, ЭКОБРИЗ антисептик, Скиния), а также к препаратам Триосепт-Аква и Миродез мусс, включающим в качестве действующего вещества полигуанидин и ЧАС. В то же время чувствительность внутрибольничных штаммов к АС, не содержащим или содержащим небольшое количество спирта, была в большинстве случаев низкой. Так, эффективность водного Бетасептина по отношению к K. рneumoniaе и S. Haemolyticus составила соответственно лишь 96,0 и 37,1%, Диасептика 30 ДВС (30% спирта) – 99,1 и 55,4%. Исключение составил только Клиндезин-элит-Р, эффективность которого, несмотря на относительно высокое (60%) содержание спирта, оказалась также недостаточной – 99,1 и 80,5%.

Таблица 3.

Примечание. В ряде случаев фоновое количество микроорганизмов повторяется в связи с тем, что если в один день оценивали эффективность нескольких АС, то контроль (в трех повторах) проводили только один раз.

Выводы

На тест-поверхностях количество штаммов возбудителей внутрибольничных ГСИ, устойчивых к дезинфектантам, составило 1,3 ± 0,7%, не полностью чувствительных – 14,7 ± 2,3%. В растворе доля устойчивых штаммов оказалась равной 2,6 ± 1,8%, штаммов с неполной чувствительностью – 2,6 ± 1,8%. Суммированный показатель распространенности устойчивости и неполной чувствительности возбудителей внутрибольничных ГСИ к дезинфектантам на тест-поверхностях и в растворе составил 13,7 ± 1,9 на 100 штаммов.

Чаще всего приобретенная устойчивость и неполная чувствительность формируется у P. аeruginosa, K. рneumoniaе, S. epidermidisи S. haemolyticusк препаратам, содержащим ЧАС, в тех отделениях ЛПО, где регистрируются случаи ГСИ.

Устойчивость возбудителей ГСИ чаще вырабатывается к кожным антисептикам на водной основе и к спиртосодержащим препаратам с низким (менее 58%) содержанием этилового или изопропилового спирта.